Московский
Городской
Психоэндокринологический
Центр
30 лет
на страже здоровья
Москва, ул. Арбат, 25/36
+7 (495) 691-71-47
с 9:00 до 21:00
(в выходные с 9:00 до 18:00)
Записаться на прием

Клинико-психопатологическая оценка факторов формирования повышенной озабоченности состоянием своего здоровья при фазнопротекающих депрессивных состояния

Степанов И.Л., Моисейчева О.В.

Цель исследования — определение факторов, влияющих на степень озабоченности состоянием своего здоровья у пациентов при фазнопротекающих депрессивных расстройствах с учетом соматических заболеваний в анамнезе.

Материалы и методы. Обследовано 100 больных депрессией (78 женщин и 22 мужчины), средний возраст обследованных 42,2 года. Основными методами исследования были клинико-психопатологический, клинико-анамнестический, статистический.

Результаты. Исследование показало, что у пациентов, в клинической картине которых наблюдалась чрезмерная озабоченность здоровьем, депрессия протекала с большей тяжестью симптоматики, включая тревожно-тоскливые, соматовегетативные проявления, сенсации. Отмечалась также большая выраженность тяжести течения соматической патологии и количества диагностированных соматических заболеваний. При корреляционном анализе повышенной озабоченности здоровьем и психопатологическими симптомами депрессии наблюдалась отчетливая связь с психическими и соматическими проявлениями тревоги, как на момент начала обследования, так и «выходе» из депрессии.

Заключение. Проведенное исследование создает дополнительные возможности для диагностической квалификации и оптимизации лечебно-реабилитационных мероприятий с учетом ипохондрического компонента депрессивного состояния больных аффективными расстройствами с соматической отягощенностью в анамнезе.

Ключевые слова: депрессия, ипохондрия, соматическая отягощенность.

В настоящее время актуальным аспектом исследований фазнопротекающих депрессий является оценка факторов, связанных с повышением эффективности терапевтических мероприятий на основании определения симптомов-мишеней, ответственных за нарушение адаптационных возможностей больных. Одним из факторов, снижающих социальное функционирование больных депрессиями, является неадекватная оценка отношения больных к состоянию своего здоровья в виде повышенной озабоченности, фиксации на болезненных проявлениях и ипохондрических переживаниях с избыточным использованием медицинской помощи и снижением уровня социально-психического функционирования. Подобные особенности в структуре депрессивного состояния (могут присутствовать в различной степени выраженности, не достигая устойчивого ипохондрического симптомокомплекса) диктуют необходимость проведения клинико—психопатологической оценки с определением соответствующих симптомов и структурно-динамических особенностей течения этих нарушений при аффективных расстройствах.

Многие исследователи рассматривают ипохондрию (повышенную, чрезмерную озабоченность состоянием своего здоровья) как психопатологический феномен, существующий в рамках различных психических расстройств [1,3,6,8,9,15].

В многочисленных современных исследованиях большое внимание уделяется изучению ипохондрических расстройств небредового регистра в связи с их широкой распространенностью не только в специализированной психиатрической сети, но и в общемедицинской практике [4,5,10,17,20].

По имеющимся данным различных эпидемиологических исследований, наличие депрессии у больных, обращающихся к врачам общей практики по различным поводам, среди взрослого населения варьирует от 5 до 60% в зависимости от методов оценки [12,18,19]. Эти данные позволяют предполагать значительное распространение связанной с депрессией неадекватной озабоченности состоянием своего здоровья в широком контингенте пациентов врачей-соматологов в первичной медицинской сети.

Структурные особенности небредового ипохондрического синдрома традиционно включают элементы навязчивостей, депрессивного синдрома, вегетативные нарушения и различные проявления неприятных соматических ощущений без соответствующего клинического подтверждения [9,14]. При акцентуации облигатной составляющей аффективного синдрома, в частности чрезмерной озабоченности здоровьем, в клинической картине гипотимия сочетается с беспокойством за свое здоровье, ипохондрическими фобиями, многочисленными телесными сенсациями и соматовегетативными расстройствами включая пессимистическое восприятие реальной или воображаемой соматической патологии и преувеличенную оценку ее последствий [11,21].

В дальнейшем будет использовано определение «повышенная озабоченность состоянием здоровья» (ПОЗ), охватывающее в данном исследовании широкий по степени выраженности и представленности спектр вышеприведенных симптомов (от нестойких опасений до отчетливого ипохондрического синдрома небредового регистра).

Ипохондрические состояния у пациентов с депрессией вместе с клинико-психопатологическими проявлениями и отягощенностью соматической сферы заболеваниями разных органов и систем способны видоизменять клиническую картину как психического, так и соматического заболевания. Разделение симптомов депрессий и соматических заболеваний в диагностическом плане в ряде случаев затруднено, так как соматовегетативные проявления депрессий, симптомы соматических заболеваний и сенестопатии частично «перекрывают» друг друга, а наличие у данной категории больных ипохондрической симптоматики создает в этом отношении дополнительные сложности [2,7,11,13].

Своевременное диагностирование, выбор адекватных лечебно-реабилитационных мероприятий будут способствовать улучшению психического состояния и социального функционирования больных, более рациональному использованию ресурсов здравоохранения [16].

Цель исследования — определение факторов, влияющих на степень озабоченности состоянием своего здоровья у пациентов при фазнопротекающих депрессивных расстройствах с учетом соматических заболеваний в анамнезе.

Материалы и методы исследования

Исследование проводилось на базе клинического специализированного отделения Московского НИИ психиатрии и общемедицинской городской поликлиники. В исследование было включено 100 больных депрессией в соответствии с диагностическими критериями МКБ-10 (F31- 22 человека, F32 — 17, F33 — 61) в возрасте от 18 до 65 лет, из них женщин — 78, мужчин — 22. Основным критерием включения являлось фазное течение депрессивного расстройства (наличие спонтанных депрессивных эпизодов), а также различная степень отягощенности соматической сферы заболеваниями разных органов и систем, но на момент обследования вне обострения соматической болезни. Исключались варианты депрессии психотического уровня, а также сочетание депрессивного расстройства с шизофреническим процессом, органическим поражением ЦНС, различными зависимостями от психоактивных веществ, алкоголизмом. Средний суммарный балл по шкале Гамильтона для оценки депрессии (21 пункт) HDRS — 20,2 балла, в группе мужчин −17,84 , женщин — 20,83. В целом в выборке преобладали пациенты с рекуррентным расстройством. Средний возраст обследованных 42,2 лет, в группе женщин — 43,6, в группе мужчин — 37,3 года. Средний возраст начала аффективного заболевания составил 35,6 лет. Следует отметить высокий уровень образования — высшее образование имели 47% и неоконченное высшее — 14% пациентов, на среднее специальное и среднее общеобразовательное пришлось соответственно 33% и 6%. Состояли в браке — 52%, были не замужем (не женаты) — 48%.

Основными методами исследования были клинико-психопатологический, клинико-анамнестический, статистический. Депрессивное состояние оценивали по шкале депрессии Гамильтона (HDRS-21) и клинико-психопатологической карте, разработанной в группе исследования депрессий отдела расстройств аффективного спектра Московского НИИ психиатрии Минздрава РФ. На основании данных анамнеза со слов больных и их родственников, по материалам амбулаторных карт и выписок, собраны сведения о соматических заболеваниях, имеющихся у исследуемых. Статистический анализ проводили с помощью программы Статистика 6,0. Определяли средние значения исследованных показателей с вычислением доверительных границ вероятности изучаемых признаков и связей между ними, использовали непараметрические методы сравнения независимых групп: тест Манна-Уитни, корреляционный анализ Спирмена.

Результаты

Повышенная озабоченность здоровьем оценивалась аналогично критериям пункта «ипохондрия» шкалы Гамильтона, включающими: 0 — адекватное отношение к состоянию своего здоровья; 1 — поглощенность телесными ощущениями; 3 — чрезмерную озабоченность здоровьем с частыми жалобами и просьбами о помощи; 4 — некоррегируемые (бредовые) ипохондрические идеи. В настоящем исследовании пациентов с некоррегируемыми бредовыми ипохондрическими идеями не наблюдалось.

Были выделены две подгруппы из пациентов всей выборки на основании наличия (76 человек) или отсутствия (24человека) повышенной озабоченности состоянием здоровья (ПОЗ). В результате клинико-психопатологического анализа выявлены особенности, свойственные каждой подгруппе. При статистическом сравнении (метод Манна-Уитни) в подгруппе с проявлениями ПОЗ (в разной степени выраженности) превалировали: тоскливое настроение с подавленностью и безнадежностью (p<0,05), психическая тревога с беспокойством и напряжением (p<0,01), соматическая тревога (p<0,001), снижение аппетита (p<0,05), общие соматические симптомы (тяжесть в конечностях, спине или голове, мышечные боли, чувство утраты энергии или упадка сил) (p<0,01), суммарное значение шкалы Гамильтона (p<0,001), выраженность телесных сенсаций (p<0,01), продолжительность сенсаций (p<0,05), задержка стула (p<0,01), диарея (p<0,05), повышение АД (p<0,05), снижение деятельности в сфере бытовых обязанностей (p<0,05), как тенденция — двигательная расторможенность (p<0,056), а в подгруппе с отсутствием ипохондрических проявлений — суточные колебания (p<0,01), на уровне тенденции — снижение самооценки (p< 0,054).

В ходе исследования тяжесть течения соматической патологии, основанная на выявлении обострений соматических заболеваний и обращений за общемедицинской помощью, у пациентов всей выборки была ранжирована на четыре степени тяжести течения соматического заболевания. Пациенты, у которых за полтора года до настоящего обследования не наблюдалось обострений или возникновения хронического соматического заболевания, тяжесть течения соматической патологии оценивалась — 0 баллов; пациенты, с обострениями хронического соматического заболевания, справляющиеся с его купированием самостоятельно, или обращающиеся за медицинской помощью в единичных случаях и без оформления больничных листов нетрудоспособности — 1; пациентам, у которых обострение заболевания соматической сферы вызвало неоднократное обращение и наблюдение врача-специалиста или обострения наблюдались в двух и более соматических заболеваниях — 2; ухудшения соматического здоровья, приведшие к госпитализации, оперативному вмешательству, часто обусловленные более чем одним соматическим заболеванием — 3 .

Повышенная озабоченность состоянием здоровья у пациентов всей выборки достоверно коррелировала с тяжестью течения соматической патологии в анамнезе (rs = 0,375, p < 0,001); слабо, но достоверно с показателем количества соматических заболеваний в анамнезе (rs = 0,209, p < 0,05) при отсутствии корреляции с критическим отношением к болезни.

При корреляционном анализе на момент начала обследования ПОЗ с психопатологическими симптомами выявлены следующие достоверные связи (Табл.1).

Таблица 1. Корреляционные соотношения повышенной озабоченности здоровьем и клинико-психопатологических симптомов.

Психопатологические симптомы Показатель статистической значимости и коэффициент корреляции
Соматическая тревога rs = 0,564 (при p < 0,0001)
Суммарное значение шкалы Гамильтона HDRS-21 rs = 0,512 (при p < 0,0001)
Общие соматические симптомы rs = 0,423 (при p < 0,0001)
Тревога rs = 0,353 (при p < 0,001)
Моторная расторможенность rs = 0,254 (при p < 0,02)
Апатия rs = — 0,253 (при p < 0,02)
Снижение выполнения бытовых обязанностей rs = 0,249 (при p < 0,02)
Идеаторная заторможенность rs = — 0,228 (при p < 0,03)
Тоска (подавленность, безнадежность) rs = 0,227 (при p < 0,05)
Тревожное возбуждение rs = 0,221 (при p < 0,05)
Желудочно-кишечные симптомы rs = 0,217 (при p < 0,05)
Слабость, вялость rs = 0,206 (при p < 0,052)
Страх rs = 0,204 (при p < 0,052)

Примечание: N=100, все обследуемые.

ПОЗ достоверно коррелировала с ведущим тревожным компонентом и непосредственно тяжестью депрессии. Наиболее частыми и актуальными симптомами у пациентов с ПОЗ были физиологические проявления тревоги (сухость во рту, метеоризм, отрыжка, спазмы, сердцебиения, головные боли, одышка, учащенное мочеиспускание, повышенное потоотделение), общие соматические симптомы (тяжесть в конечностях, спине или голове, мышечные боли, чувство утраты энергии или упадка сил), двигательная расторможенность, слабость, вялость, снижение аппетита, страх, а отрицательные корреляционные связи отмечены с апатией и идеаторной заторможенностью.

Таблица 2. Корреляционные соотношения повышенной озабоченности здоровьем и остаточных клинико-психопатологических проявлений на момент выхода из депрессии.

Психопатологические симптомы Показатель статистической значимости и коэффициент корреляции
Соматическая тревога rs = 0,430 (при p < 0,0001)
Суммарное значение шкалы Гамильтона rs = 0,430 (при p < 0,0001)
Общие соматические симптомы rs = 0,414 (при p < 0,001)
Депрессивное настроение (подавленность, безнадежность) rs = 0,286 (при p < 0,01)
Генитальные симптомы (снижение, утрата либидо, менструальные нарушения) rs = 0,261 (при p < 0,01)
Психическая тревога rs = 0,247 (при p < 0,02)
Снижение работоспособности и активности rs = 0,211 (при p < 0,05)

Примечание: N=100, все обследуемые.

На выходе пациентов из депрессии (Табл.2) ПОЗ наиболее отчетливо коррелировала с аналогичными симптомами: тревожно-тоскливым настроением, включая физиологические нарушения и общесоматические проявления (тяжесть в конечностях, спине или голове, мышечные боли, чувство утраты энергии или упадка сил), снижением работоспособности и активности. Сходство симптомов, влияющих на формирование ПОЗ, свидетельствует о малой изменчивости в процессе терапии основных факторов, формирующих повышенную озабоченность состоянием здоровья больных фазнопротекающими депрессиями.

Заключение

Наибольшее значение в формировании повышенной озабоченности своим здоровьем у данных пациентов имела большая степень выраженности облигатных и факультативных симптомов депрессии — тревожного и тоскливого аффектов, вегетативно-соматических симптомов, соматических сенсаций, анергии и истощаемости. У пациентов с ПОЗ наблюдались достоверные положительные корреляционные связи преимущественно с симптомами, характерными для тревожно-ажитированных состояний, проявляющихся на уровне соматической сферы (физиологические дисфункции и соматические ощущения), а отрицательные — с апатическими нарушениями аффективной сферы и идеаторной заторможенностью. В меньшей степени, чем с тревожно-соматическими нарушениями, повышенная озабоченность состоянием здоровья соотносилась с тяжестью течения соматических заболеваний в анамнезе и их общим количеством у больного. В целом по выборке ипохондрические состояния формировалась преимущественно в виде аффективнозависимого варианта как на момент обращения к психиатру, так и по «выходу» из депрессии с сохранением профиля основных симптомов, характерных для тревожной соматизации. Данные симптомы относятся преимущественно к психопатологическому спектру нарушений (тревожно-гипотимный аффект, страхи, различные элементарные нарушения в ощущениях, аффективно-вегетативные симптомы) и сохраняют связь с ПОЗ на выходе из депрессии.

Структурно-динамические особенности депрессивного состояния больных аффективными расстройствами вне обострения соматического заболевания включают симптомы, которые привлекают внимание большинства депрессивных больных к аффективной и соматической сферам, поддерживают у них повышенное внимание к своему здоровью в процессе терапии при фиксации на «остаточных» симптомах с соответствующей неудовлетворенностью эффектом от лечения. С другой стороны эти симптомы должны побуждать психиатров и специалистов-соматологов к пониманию подобных клинических особенностей как требующих квалифицированной диагностики и разработки адекватных лечебно-реабилитационных мероприятий с целью повышения их эффективности.

Литература.

  1. Averbuh E. S. (1962) Depressivnye sostoyaniya (diagnostica, patogenez, lechenie) [Depression (diagnostics, pathogenesis, treatment)]. Leningrad:Medicina.
  2. Blagovidova O. B. (2001) Affectivnie rastroystva pri gipertonicheskoy bolezny [Affective Disorders in hypertonic disease]. Moscow.
  3. Blayer E. (1993) Rukovodstvo po psihiatrii [Manual of Psychiatry]. Moscow: Independent Psychiatric Association.
  4. Volell B. A. (2009) Nebredovaya ipohondriya pri somaticheskih, psihicheskih zabolevaniyah i rastroystvah lichnosti (psihosomaticheskie sootnosheniya, psihopatologiya, terapiya [Not Delusional hypochondria somatic, mental and personality disorders (psychosomatic relations, psychopathology, therapy)]. Moscow.
  5. Dubnitskaya E. B. (1992) Nebredovaya ipohondriya pri pogranichnih sostoyaniyah (somatophormnie rastroystva) i vyalotekuchey shizophrenii (kliniko-geneticheckie aspect) [Not Delusional hypochondria when in border states (somatoform disorders) and slow schizophrenia (clinical genetic aspects]. Ipohondriya i somatophormnie rastroystva [Hypochondria and somatoform disorders]. Edited by Smulevich A. B. Moscow,17-39.
  6. Kannabikh U. V. (1914) Ciclotimia, simptomatologia i techenie [Cyclothymia, symptomatology and course]. Moscow: Medicina.
  7. Krasnov V. N. (2011) Rastroystva affectivnogo spectra [Affective Spectrum Disorders]. Moscow:Practicаl Medicine.
  8. Krepelin E. (2009) Vvedenie v psihiatricheskuyu clinicu [Introduction to psychiatric clinic]. Moscow: Binom, Laboratory of knowledge.
  9. Snegnevskiy A. V. (1983) Clinicheskaya psihopatologia/ rukovodstvo po psihiatrii [Clinical Psychopathology / Manual of Psychiatry]. Moscow: Medicina.
  10. Smulevich A. B., Volel B. A., Romanov D. V. (2008) Ipohondria — patologia lichnosty (k probleme postaddictivnoy ipohondrii [ Hypochondria as a personality pathology (to a problem of postaddictive hypochondriasis)]. Zhurnal nevrologii i psikhiatrii imeni S.S. Korsakova, no 10, pp. 4-12.
  11. Smulevich A. B. (2007) Depressii v obchey medicine [Depressions in General Medicine]. Moscow:MIA.
  12. Stepanov I. L. (1991) Diagnostica i lechenie depressiy v obchesomaticheskoy (policlinicheskoy) practike [Diagnosis and treatment depression in general practice].
  13. Stepanova I. A. (2011) Depressii pri ichemicheskoy bolezni serdca [Depression in сoronary heart disease].
  14. Tiganov A. S. (1999) Rukovodstvo po psihiatrii [Manual of Psychiatry]. Edited by Tiganov A. S. Moscow: Medicina.
  15. Jaspers K. (1997) Obchaya psyhopatologia [Allgemeine Psychopathology]. Moscow: Practice.
  16. Compton M.T., Nemeroff C.B., Harris R.W. (2001) The Evaluation and Treatment of Depression in Primary Care. Clinical Cornerstone, 3(3), pp.10—22.
  17. Creed F., Barsky A. (2004) A systematic review of the epidemiology of somatisation disorder and hypochondriasis. J. Psychosom. Res., no 56(4), pp. 391-408.
  18. Crum R.M., Cooper—Patrick L., Ford D.E. (1994) Depressive symptoms among general medical patients: prevalence and one—year outcome. Med.,vol.56, pp.109—117.
  19. Krishnan K.R., Delong M., Kraemer H. et al. (2002) Comorbidity of depression with other medical diseases in the elderly. Psychiatry, vol. 52, pp.559—588.
  20. Pilowsky, I. (2001) Hypochondriasis, abnormal illness behavior and social context. Modern perspectives on an ancient malady (eds. V.Starcevic, D.R.Lipsitt) Oxford University Press, pp. 249-262.
  21. Sattes H. (1955) Die hypochondrische Depression. Unbersuchungen Uber eine polare Struktur derendogenen Depression.

Степанов Игорь Львович — доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник отдела клинико-патогенетических исследований расстройств аффективного спектра МНИИП- филиал ФГБУ «ФМИЦПН» Минздрава России, 107076, г. Москва, ул. Потешная, д.3, stigl2006@rambler.ru.

Моисейчева Ольга Викторовна — младший научный сотрудник отдела клинико-патогенетических исследований расстройств аффективного спектра МНИИП- филиал ФГБУ «ФМИЦПН» Минздрава России, 107076, г. Москва, ул. Потешная, д.3, moisej-olga@yandex.ru, т. 8-910-465-59-93.