Московский
Городской
Психоэндокринологический
Центр
30 лет
на страже здоровья
Москва, ул. Арбат, 25/36
+7 (495) 691-71-47
с 9:00 до 21:00
(в выходные с 9:00 до 18:00)
Записаться на прием

Нарушения социально-психического функционирования больных с тревожно-депрессивными и тревожно-фобическими расстройствами

Степанов И.Л., Песоцкая О.А.

В настоящее время показатели социального функционирования, наряду с клиническими данными, все более активно рассматриваются в качестве диагностических критериев. В ряде случаев они включаются в официальные классификации психических заболеваний. Так, в DSM-IV введена специальная ось, предназначенная для характеристики социальных нарушений, выявляющихся при той или иной психической патологии. В международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) при описании диагностических категорий также указываются возможные нарушения социального функционирования больных.

Все чаще современные исследователи используют показатели социального функционирования и качества жизни в оценке тяжести заболевания, его динамики, особенностей психопатологической симптоматики (с учетом типа доминирующего аффекта), исследованиях эффективности психотропных средств [1,2,5,6,7]

При аффективных расстройствах уровень социального функционирования и приспособительных возможностей пациента взаимосвязан с тяжестью депрессии [9,10,12,115,16] рецидивами расстройств, отсутствием полноты ремиссии, с длительностью депрессии [15,16]. Тревожно-фобические расстройства могут влиять на длительность депрессивного эпизода [13], ухудшать прогноз терапии [4], социальное и профессиональное функционирование [8, 13, 16]. Высокая распространенность тревожно-фобических расстройств [11, 14, 17], неуклонный рост диагностики депрессивных расстройств [18] диктуют необходимость сравнительного исследования особенностей нарушений социально-психического функционирования больных с депрессивными и фобическими рассстройствами при доминировании качественно общего тревожного аффекта для уточнения спектра направленности лечебно-реабилитационных мероприятий.

В задачи данного этапа исследования входило выявление соотношений между основными характеристиками тревожно-депрессивных, тревожно-фобических расстройств и выраженностью нарушений социально-психического функционирования (СПФ).

Методы исследования и характеристика материала. Использованы методы: клинико-психопатологический (применены разработанные в отделе аффективной патологии Московского НИИ психиатрии, руководитель- профессор, д.м.н. О.П. Вертоградова) 1) клинико-психопатологическая карта описания депрессивного состояния; 2) структурированное интервью наличия общей (АО) и конституционально-личностной ангедонии (АК); 3) карта оценки социально-психического функционирования (СПФ) по следующим сферам: профессиональная (П), бытовая (Б), сфера самообслуживания (опрятность и внешний вид) (СО), сфера межличностных обязанностей (воспитание детей, уход за кем-либо) (МО), сфера неформального общения с другими (способность к осуществлению неформальных контактов и общению) (КО), сфера интересов и увлечений (ИУ), сексуальная сфера (СС). Применены психометрические шкалы: а) укороченный вариант шкалы депрессии Бека (ШДБ); б) шкалы Шихана для оценки паники и тревоги; в) шкалы Маркса-Шихана для оценки фобий. Статистическая обработка данных проводилась с помощью программы Statistica 6.0.

Критериями включения пациентов в исследование были наличие в соответствии с диагностическими категориями МКБ-10 депрессивных расстройств с доминирующим тревожным аффектом, панического расстройства с агорафобией и без агорафобии. Возрастной диапазон от 18 до 60 лет. Исключались лица с текущим соматическим заболеванием, зависимостью от психоактивных веществ.

В исследование вошло 83 пациента женского и мужского пола, сформированных в 3 группы. Согласно критериям МКБ-10 из 36 исследуемых пациентов с аутохтонными эндогеноморфными депрессивными состояниями (группа ЭД) выделены следующие диагностические категории: с депрессивным эпизодом (F32)-4 пациента, рекуррентное депрессивное расстройство (F33)-25, биполярное аффективное расстройство (F31.3)-7. Женщин 53%.

Из 28 пациентов с психогенными депрессивными расстройствами (группа ПД) 16 человек — c диагностической категорией единичного депрессивного эпизода (F32), у 12- рекуррентное депрессивное расстройство с неоднократными психогенными депрессивными эпизодами (F33). Женщин 79%.

Из 19 пациентов с паническими расстройствами (группа ПР) с диагностической категорией панического расстройства (F41.0) — 9 человек, агорафобии с паническим расстройством (F 40.01) — 10 . Женщин 42%.

По социальному положению и уровню образования во всех группах достоверных отличий не обнаружено.

Семейное положение отличалось в группе ПД, где достоверно выше процент вдовых, в группе ПР достоверно выше процент женатых повторно, чем в группе ЭД. Возрастные показатели представлены в таблице 2.

Результаты исследования. Общий показатель СПФ и нарушения в отдельных сферах СПФ достоверно отличались до депрессии и в депрессии в каждой из исследуемых групп по критерию Вилкоксона (по всем параметрам диапазон р <0,005-0,000...), что свидетельствует о дезадаптирующем влиянии депрессивного состояния на функционирование больных по всем сферам.

При выявлении межгрупповых отличий в депрессии (табл.1) по выраженности нарушений в сферах СПФ профессиональной (П), бытовых обязанностей (Б), самообслуживания (СО) и межличностных обязанностей (МО) снижение функционирования больных между группами не имело достоверных различий при некоторой тенденции меньшего нарушения у больных группы ПР. Достоверно наибольшее снижение в сфере интересов и увлечений (ИУ) обнаружено в группе эндогеноморфных депрессивных расстройств. Достоверно наименьшие нарушения в сфере контактов и общения (КО) — в группе панических расстройств. Общий показатель снижения СПФ в депрессии достоверно выше в группе ЭД в сравнении с группой ПР, в группе ПД он несколько ниже, чем в ЭД и занимает промежуточное значение. До депрессии достоверных межгрупповых отличий во всех сферах СПФ не обнаружено.

Таблица1. Сравнение выраженности нарушений в сферах СПФ по группам с помощью непараметрического метода U-критерия Манна-Уитни.

признаки

Средн. значения по отдельным сферам СПФ

(0-3баллы)

Степень достоверности парных различий по группам
ЭД N=36 ПД N=28 ПР N=19 ЭД-ПД ЭД-ПР ПД-ПР
КО в депрессии 1,83 1,61 1 н.д. 0,0017 0,044
ИУ в депрессии 2,61 2 1,84 0,004 0,019 н.д.
Общий показатель СПФ в депрессии (абсол.знач.) 14,33 12,46 10,52 н.д. 0,0049 н.д.

При статистико-психопатологическом анализе выявлены следующие особенности: по выраженности конституционально-личностной ангедонии, апатии, тревоги, дисфории, идеаторной и моторной заторможенности и расторможенности, степени неудовлетворенности общей жизненной ситуацией, субъективных оценок степени ухудшения «физического» и «психического состояния» достоверных межгрупповых отличий не обнаружено. Степень неудовлетворенности личной жизнью оказалась наибольшей в группе ПД по сравнению с ЭД и ПР. По выраженности депрессии (ШДБ), тоскливого аффекта, снижения побуждений к деятельности, общей ангедонии группы ЭД и ПД между собой достоверно не различались, но превосходили группу ПР.

Таблица 2. Сравнение выраженности основных характеристик и симптомов по группам больных депрессией с помощью непараметрического метода U-критерия Манна-Уитни.

признаки ЭД

N=36

ПД

N=28

ПР

N=19

р

ЭД-ПД

р

ЭД-ПР

р

ПД-ПР

Возраст 42,67 43,55 36,1 н.д. н.д. 0,028
Степень неудовлетворенности личной жизнью 1,69 2,36 1,37 0,011 н.д. 0,004
Выраженность депрессии по ШДБ 14,97 14,71 9,79 н.д. 0,002 0,004
Ангедония общая 43,75 38,89 24,05 н.д. 0,00007 0,009
Тоска 1,33 1,29 0,84 н.д. 0,014 0,034
Побуждение к деятельности 1,56 1,32 1,0 н.д. 0,046 н.д.

Специально следует отметить достоверное увеличение выраженности общей ангедонии в депрессивном состоянии в каждой из групп (р много менее 0,0000...).

Значение конституциональной ангедонии как личностной черты наиболее отчетливо и достоверно проявилось во влиянии на степень нарушения социально-психического функционирования для всех групп в периоде до депрессии по общему показателю снижения СПФ с наибольшей силой корреляции в группах ПД (R=0,72; p=0,00002) и ПР (R=0,61; p=0,005) по сравнению с ЭД (R=0,34 p=0,04).

Корреляционный анализ признаков и симптомов с их общим показателем снижения СПФ внутри каждой группы позволил установить влияние отдельных структурных компонентов психического состояния больных на степень общего снижения социально-психического функционирования и таким образом оценить их дезадаптирующую роль.

Характерными и общими во всех группах (табл.3) определены достоверные взаимосвязи снижения общего показателя СПФ в депрессии с выраженностью собственно депрессивного состояния по ШДБ, общей ангедонии, тревожного аффекта и снижением побуждения к деятельности по ШДБ (что выявляет наличие тревожно-депрессивного компонента различной степени выраженности в группах).

Таблица 3. Сравнение коэффициентов корреляции общего показателя СПФ в депрессии с основными характеристиками больных и симптомами. Коэффициенты корреляций по Спирмену (R),: 0,- опущены, знак (-) — отрицательная корреляционная связь; достоверность (р).

признаки ЭД N=36 ПД N=28 ПР N=19
R p R p R p
Степень неудовлетворенности личной жизнью 13 н.д. 29 н.д. 60 0,007
Степень неудовлетворенности общей жизненной ситуацией 47 0,004 47 0,011 18 н.д.
Субъективная оценка степени ухудшения «психического состояния» 64 0,00003 33 н.д. 08 н.д.
Субъективная оценка степени ухудшения «физического состояния» 11 н.д. 47 0,011 47 0,04
Выраженность депрессии по ШДБ 72 0,000001 71 0,00003 59 0,008
Ангедония конституциональная (-) н.д. 17 н.д. 15 н.д.
Ангедония общая 83** 0,000000 72 0,00002 64 0,003
Тоска 41** 0,012 42 0,02 32 н.д.
Апатия 31 н.д. 26 н.д.   н.д.
Тревога 37** 0,03 40 0,03 57 0,01
Дисфория (-) н.д. (-) н.д. 09 н.д.
Побуждение к деятельности 67 0,000008 66 0,0001 70 0,0008
Моторная заторможенность 46** 0,005 49 0,009 (-) н.д.
Моторная расторможенность (-) н.д. (-) н.д. 67 0,002
Идеаторная заторможенность 24 н.д. 40 0,04 (-) н.д.
Идеаторная расторможенность (-) н.д. 01 н.д. 64 0,003
Агорафобия         46 0,047
Интенсивность тревоги ожидания         65 0,003
Число приступов паники (спонтанных)         60 0,006
Интенсивность приступов паники (спонтанных)         67 0,002
Длительность приступов паники (спонтанных)         48 0,04
Сила выраженности пароксизмальной тревоги         61 0,005

примечание: ** p<0,01 отнесено к сравнению силы корреляции между соответствующими коэффициентами в группе ЭД.

Специфически характерными для отдельных групп оказались следующие особенности структуры болезненного состояния. В группах эндогеноморфных и психогенных депрессивных расстройств показатель снижения СПФ во время депрессии достоверно коррелировал с тоскливым аффектом, моторной заторможенностью. В группе психогенных депрессивных расстройств уровень снижения СПФ взаимосвязан также и с идеаторной заторможенностью. В группе панических расстройств — с идеаторной и моторной расторможенностью, выраженностью агорафобии, интенсивностью тревоги ожидания, силой выраженности пароксизмальной тревоги в целом и числом, интенсивностью и длительностью спонтанных панических приступов.

При сравнении достоверности отличий силы корреляционных связей ангедонии, тревоги, тоски, выраженности депрессии по ШДБ, идеомоторных расстройств и снижения побуждения к деятельности со значениями общего показателя СПФ по группам, было выявлено, что в группе ЭД ангедония достоверно превосходила тревожный (р=0,002), тоскливый (p=0,003) аффекты и моторную заторможенность (p=0,007) по силе связи со снижением общего социально-психического функционирования, тогда как в группе психогенных депрессивных и панических расстройств достоверного доминирования влияния ангедонии на снижение социально-психического функционирования не обнаружено.

Выявлена взаимосвязь показателей снижения СПФ с субъективными оценками больных: в группе ЭД уровень снижения СПФ коррелировал с субъективной оценкой степени ухудшения «психического состояния» и степенью неудовлетворенности общей жизненной ситуацией, в группе ПД — с субъективной оценкой степени ухудшения «физического состояния» и степенью неудовлетворенности общей жизненной ситуацией, в группе ПР — с субъективной оценкой степени ухудшения «физического состояния» и степенью неудовлетворенности личной жизнью. При этом, как показано выше в таблице 2, степень неудовлетворенности личной жизнью была достоверно выше в группе психогенных депрессий в сравнении с другими группами, но значимой связи с нарушением социально-психического функционирования в этой группе не выявлено.

Заключение. Полученные результаты позволяют сделать некоторые предварительные выводы.

Снижение социально-психического функционирования (СПФ) в целом и по отдельным сферам на момент первичного исследования во всех группах было достоверно обусловлено возникновением собственно депрессивного расстройства (группы ЭД и ПД) или сочетанием тревожно-фобического расстройства как ведущего с депрессивными включениями (группа ПР).

До развития данного эпизода психических нарушений во всех группах незначительные нарушения СПФ выявляли отчетливую связь с выраженностью конституционально-личностной ангедонии.

Уровень снижения СПФ был наибольшим в группе ЭД, промежуточным в группе ПД, и наименьшим в группе ПР при отсутствии достоверных различий между группами по выраженности доминирующего тревожного аффекта, но соответственно выраженности депрессивного состояния в целом.

В группах эндогеноморфных и психогенных депрессивных расстройств снижение уровня социально-психческого функционирования обусловлено типичным спектром симптомов, которые можно определить как депрессивно-заторможенный, ангедоничный. При панических расстройствах во влиянии на социально-психическое функционирование в большей степени проявляют себя симптомы тревожно-расторможенного, ближе к ажитированному и фобическому спектру при меньшем влиянии и выраженности собственно депрессивного расстройства. Наибольшее достоверное влияние в группе ЭД на снижение уровня СПФ оказывала ангедония в сравнении с остальными структурными компонентами депрессии, включая тревогу и тоску, что свидетельствует о преимущественно ангедоническом типе дезадаптации (болезненная недостаточность «позитивной стимуляции») в противоположность «избегающему-фобическому» (избыточность болезненной «негативной стимуляции») в группе ПР.

Пациенты в группе ЭД точнее оценивали себя как психически больных, а в группе ПД и ПР выявлена значимая связь снижения СПФ с чувством физического недомогания, что может оказывать дезориентирующее влияние на выбор ими профиля медицинской помощи и последующую терапевтическую тактику. Больные группы ПР, видимо, в значительной степени недооценивали (или не осознавали) влияния неудовлетворенности личной жизнью на свою социально-психическую адаптацию.

В определенной мере можно отметить континуальность влияния структурных особенностей депрессивных нарушений на СПФ в диапазоне от тревожно-депрессивных к тревожно-фобическим расстройствам, включающим как общие, так и специфические, присущие каждой группе черты.

Литература.

  1. Вертоградова О.П. Возможные подходы к типологии депрессий. // В кн.: Депрессия (психопатология, патогенез).- М., 1980.- С. 9-16.
  2. Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., Сторожакова Я.А.// Психосоциальная терапия и психосоциальная реабилитация в психиатрии — М.: ИД Медпрактика-М., 2004.-С. 75-127
  3. Демчева Н.К. Социальное функционирование и качество жизни у лиц с пограничными психическими расстройствами (клинико-диагностический аспект)// Российский психиатрический журнал. — 2006. — № 3. — С. 94-99
  4. Смулевич А.Б., Тхостов А.Ш., Иванов С.В., Андреев А.М. Лечение тревожно-фобических расстройств: непосредственный и отдаленный результат, прогноз эффективности (клинико-катамнестическое исследование )// Тревога и обсессии/ Под ред. А.Б. Смулевича. — М, 1998 — С.158-190.
  5. Степанов И.Л. Влияние депрессивного состояния на социально-психическое функционирование (СПФ) больных.// Журн. прикладной психологии. — 2002.-№ 4-5.- стр.17-22.
  6. Степанов И.Л. Ангедония как диагностический, прогностический и дезадаптирующий фактор при различных типах депрессий (феноменология, динамика, принципы терапии) Дис.... д-ра мед. наук. — М., 2004.-346 с.
  7. Шмуклер А.Б. Социальное функционирование и качество жизни психически больных : Дис.... д-ра мед. наук. — М, 1999.-334 с.
  8. Albus M, Scheibe G, Scherer J. Fluctuation of symptoms and social functioning in panic disorder with or without concomitant depression. A 5-year prospective follow-up. // Psychopathology. — 1995.- Vol. 28, N 5- P. 229-234.
  9. Fleck MP, Lima AF, Louzada S, Schestasky G, Henriques A, Borges VR, Camey S. Association of depressive symptoms and social functioning in primary care service, Brazil. //Rev Saude — 2002.- Vol. 36 N 4- P.431-438.
  10. Judd LL, Akiskal HS, Zeller PJ, Paulus M, Leon AC, Maser JD, Endicott J, Coryell W, Kunovac JL, Mueller TI, Rice JP, Keller MB. Psychosocial disability during the long-term course of unipolar major depressive disorder // Arch Gen Psychiatry. — 2000.- Vol. 57, N4- P.375-380. Comment in: Arch Gen Psychiatry.- 2000. — Vol. 57, N4- P.381-382.
  11. Lepine J. P. The epidemiology of anxiety disorders: prevalence and societal costs. // J Clin Psychiatry- — Vol. 63, Suppl. 14- P. 4-8.
  12. Luty SE, Joyce PR, Mulder RT, McKenzie JM. Social adjustment in depression: the impact of depression severity, personality, and clinic versus community sampling. // J. Affect Disord. — 2002.- Vol. 70, N 2 — P. 143-154.
  13. McDermut W, Mattia J, Zimmerman M. Comorbidity burden and its impact on psychosocial morbidity in depressed outpatients. // J Affect Disord.- 2001. — Vol. 65, N 3 — P. 289- 295.
  14. Noyes R.Jr., Clancy J., Hoenk P.R., Slymen D.J. The prognosis of anxiety neurosis // Arch Gen Psychiat — 1980. — Vol. 37. — P. 173- 178.
  15. Rytsala HJ, Melartin TK, Leskela US, Sokero TP, Lestela-Mielonen PS, Isometsa ET. Functional and work disability in major depressive disorder// J Nerv Ment Dis.- 2005. — Vol. 193, N 3 — P.189-195.
  16. Rytsala HJ, Melartin TK, Leskela US, Lestela-Mielonen PS, Sokero TP, Isometsa ET. Determinants of functional disability and social adjustment in major depressive disorder: a prospective study.// J. Nerv. Ment. Dis. — 2006. — Vol. 194, N 8 — P.570-576.
  17. Sherbourne CD., Jackson C.A., Meredith L.S., et al. Prevalence of comorbid anxiety disorders in primary care outpatients.// Arch. Fam. Med. — 1996. — Vol. 5. — P. 27-34.
  18. Sartorius N. The economic and social burden of depression.// J. Clin. Psychiatry — 2001. — Vol.62., Suppl 15. — P. 8-11