Московский
Городской
Психоэндокринологический
Центр
30 лет
на страже здоровья
Москва, ул. Арбат, 25/36
+7 (495) 691-71-47
с 9:00 до 21:00
(в выходные с 9:00 до 18:00)
Записаться на прием

Психосоматика детского возраста и психоанализ

Н. Ф. Есаян[1] Данная работа — результат над детьми, страдающими психосоматическими заболеваниями. Ответы на вопросы, возникающие при этом, я пыталась найти в разных психоаналитических концепциях психофизического ребенка. В каждом конкретном случае психотерапевтического консультирования ребенка с психосоматическими расстройствами выявляется тесная связь истории болезни ребенка с историей семьи, и обнаруживаются особые отношения между ребенком и его родителями. Ребенок занимает определенное место в фантазиях родителей и поэтому не может быть искусственно изолирован от некоего семейного контекста. Болезнь ребенка объективна, но родительские жалобы, имея объектом реального ребенка, в то же время содержат в себе представления самих родителей о ребенке, о детстве и, таким образом, отсылают нас, прежде всего к их собственной проблематике. Что же такое эта связь родитель — ребенок? И на сколько представления родителей (и особенно матери) о своем ребенке могут повлиять на этого ребенка в реальности? Часто создается впечатление, что болезнь ребенка — единственная возможность для него заставить слушать себя. Вспомним, что Фрейд воспринимал симптом как послание, которое можно и нужно расшифровать. И еще: «(3аболев,) ребенок становится тем, о ком говорят, так как не смог быть тем, с кем говорят» (M.Mannoni). Казалось бы, большая часть теории психоанализа касается первых месяцев и лет жизни человека, но, тем не менее, можно сказать, что сам Фрейд оставил без особого внимания детство само по себе. За исключением нескольких наблюдений над детьми, и в частности, анализа маленького Ганса, в его работах большинство идей , относящихся к раннему детству вытекают из наблюдений над взрослыми пациентами. Говоря о месте, которое занимают родители в детстве человека, Фрейд подчеркивает, что речь идет не столько об их реальных качествах, сколько о том, что их «отметило» в их собственном детстве. История каждого из родителей определяет то, как они ждут рождения ребенка, и то, что этот ребенок в дальнейшем представляет собой для них. «Его Величество Младенец призван исполнять мечты и желания, не осуществленные родителями». (Фрейд). И зачастую реальное существование ребенка входит в противоречие с бессознательными проекциями его родителей. М. Klein была заинтересована тем, какими образом ребенок располагает себя и окружающих в мире фантазмов, как он трансформирует переживаемую реальность в зависимости от собственных страхов агрессивных чувств, чувства виновности. Она развила идею амбивалентности, показав наличие агрессивности в любом либидинальном влечении. И если в первых психоаналитических работах рассматривался конфликт между и ненавистью в ситуации Эдипова треугольника, то М.Klein впервые показала наличие в отношениях двоих — ребенка со своей матерью — того же конфликта, проистекающего из деструктивного составляющего либидинального влечения. Она ввела понятие параноидно-шизоидной и депрессивной позиций — этапов развития, которые неизбежно проходит каждый субъект. В параноидно-шизоидной позиции ребенок, деля мир на «хорошие» и «плохие» объекты, заставляет их выполнять защитную функцию против агрессии, которую он то ощущает в себе, то проецирует на окружающий мир. А при переходе к депрессивной позиции ребенок постепенно становиться, способен различать свои фантазмы от того , что происходит в действительности. Он начинает признавать наличие у себя агрессивных и любовных к одному и тому же объекту — матери, и примиряется с тем воображаемым ущербом, который наносят ей него агрессивные влечения. С другой стороны, опыт, связанный с материнским уходом и ощущаемый ребенком как хороший, ассимилируется, интериоризируется в нем, реальная мать, поэтому становится все менее и менее необходимой, и ребенок постепенно «отделяется» от матери, становится субъектом, личностью. D.W. Winnicott перенес акцент с ребенка на его отношения с ближайшим окружением , в первую очередь — с матерью, считая, что на ранних стадиях развития правильнее говорить не об индивиде, а об ансамбле индивид — окружение. Он показал влияние окружения на психоэмоциональное развитие ребенка и важность материнского ухода для формирования здоровой психики. D.W.Winnicott описал «начальную материнскую озабоченность» (primery maternal preoccupation) — особое душевное состояние матери в течение некоторого времени после рождения ребенка, которое он считал «нормальной болезнью»: мать достигает полной адаптации к нуждам ребенка за счет проективной идентификации с ним и перемещения на него всех своих нарциссических и объектных вложений. Мать и ребенок находится как бы в состоянии слияния (merged with). При непрерывности материнского ухода Я ребенка постепенно переходит от неинтегрированного состояния к структурированной интеграции, достигая состояния психической целостности, и во взаимосвязи с этим психосоматическое существование ребенка также принимает форму и начинает следовать некой персональной схеме. Таким образом, на основе материнского ухода строится не только психическое здоровье индивида, но и непрерывность жизнедеятельности тканей и хорошее состояние различных соматических функций, обеспечивающие для Я безмолвную, но жизненно важную поддержку. Затем в процессе развития образуется «ограничивающая» мембрана, до некоторой степени совпадающая с поверхностью кожи. Она располагается между Я и не-Я (me, not-me). Младенец начинает различать то, что происходит вне его, от того , что внутри, и приобретает схему тела. Образование Я ребенка, способного обуздать Оно и доминировать над ним, происходит благодаря материнским заботам и поддержке, благодаря Я матери, замещающему зарождающееся Я ребенка и делающему его, таким образом, могущественными и стабильным. А в дальнейшим Я ребенка должно освободиться от поддержки, которую ему оказывало Я матери, чтобы достигнуть отделения от нее и различения себя как отдельного Я. Другой важный момент в раннем развитии ребенка — приобретение способности устанавливать отношения с объектами, с окружающим миром. Эта модификация отношений — следствие изменений, переживаемых младенцем, когда он переходит от состояния слияния с матерью к дифференциации и к отношениям с ней как с отдельной личностью, как с не-Я. Обычно достаточно хорошая мать («good enough mother») готова покинуть это свое состояние «нормальной болезни» по мере того, как у ребенка появляется потребность в дифференциации. Она начинает изменять свое поведение, как будто понимая, что ребенок более не ждет от нее почти магического понимания своих потребностей, и что впредь он будет способен подавать сигналы, которые помогут ей ответить на потребности ребенка. Если мать слишком хорошо ухаживает за ребенком , то в период, когда должна начаться дифференциация ребенка от матери, все те сигналы, знаки с его стороны, которые должны были бы вызвать материнские заботы (крики, движения, выражение недовольства) становятся ненужными, т. к. мать заранее удовлетворяет все потребности ребенка , как если бы он продолжал находиться в состоянии слияния с ней. Таким образом , очевидно очень хорошая мать закрывает для своего ребенка нормальный доступ к депрессивной позиции, необходимой для зарождения субъекта, и ставит его перед альтернативной: либо остаться в состоянии слияния с матерью (и тогда в дальнейшем наиболее доступным языком для подавленных аффектов и влечений остается превербальный язык — язык тела, а наиболее вероятным способом ответа на травматизмы будет психосоматическая дезорганизация), либо — полностью отбросить мать и вместе с ней — весь внешний мир, изолироваться, уйти от реальности, чтобы спасти свое Я от вторжения (и тогда ребенок вступает в жизнь с неким психотическим потенциалом). Бывает, что мать, хорошо ухаживавшая за ребенком вначале, затем оказывается неспособной дать ему оторваться, стремится остаться в состоянии слияния со своим ребенком и отдалить момент, когда тот отделится от нее. Это, в частности, характерно для женщин, имеющих психиатрические проблемы — шизоидов, ипохондриков, депрессивных. Таким образом , если невроз происходит из первых отношений, устанавливаемых, когда ребенок начинает занимать свое место в семье как целостная личность, то психоз и психосоматическая дезорганизация берут начало в более ранний период развития индивида, когда ребенок еще не стал целостной личностью, способной на отношения с целостным объектами. На определяющем, решающем значении ранних отношений субъекта с матерью в развитии психосоматики основана концепция психосоматики так называемой «Парижской школы» (Institut de Psychomatigue (IPSO)). Исторически в основе этой концепции лежит понятие операторного мышления (La penseeoperatoire). «Отсутствия фантазматической свободы составляет важнейшую характеристику, основной семиологический элемент такого мышления. Выявляется бедность сновидений, мечтаний, обеднение межличностных взаимодействий, связанное с высыханием, склерозом вербального выражения, таким образом, что бессознательные течения, кажется, не беспокоят гладкую поверхность внешне спокойного сознания. Это мышление, приклеенное к материальности событий, оторванное от бессознательного , лишенное импульсов воображаемого, бедное и монотонное. Запертый в панцире материального, неспособный к проекции, психосоматик воспринимает другого только как некую редупликацию себя самого.» (P.Marty). Такая структура легко узнается по недостаточности и особенности сновидений, по бедности представлений, что выявляется в беседе или через проективные тесты. Операторное мышление и операторная жизнь — очень редко постоянный способ функционирования, чаще это — эпизод, указывающий на наличие дезорганизации, наиболее тяжелый вариант которой — «основная депрессия», (depression essentielle). В такой депрессии отсутствуют позитивные ментализированные проявления, в отличие от классической депрессии, где субъект даст богатую психопатологическую сиптоматику,- ничего подобного нет в основной депрессии, сводящейся к самой сути депрессии — снижению тонуса инстинкта жизни. Например, депрессивная атония у детей, аналог основной депрессии взрослых, проявляется иногда явно, иногда — маскируюсь за симптомами астении. Все его проявления негативны ингибиция, инертность, безразличие. Депрессивной атонией, в частности, объясняются случаи полного подавления иммунитета у детей в связи с горем, потерей. М. Fain, изучая грудных детей с серьезными психосоматическими нарушениями, выявил у них особые отношения с матерью, рискующие задержать развитие фантазматической активности и создать, таким образом, предрасположение к психосоматике. Пример грудных детей с бессонницей, которые могут спать только в руках укачивающей их матери, показывает, что такая мать злоупотребляет своей способностью успокаивать. Поэтому ее младенец, вместо того, чтобы создать некую форму психической активности, схожую с онерической, — что позволяет большинству детей спокойно засыпать после кормления грудью — требует саму мать, как хранительницу сна, при этом эта реальная мать занимает место нехватающего интроецированного объекта. Параллельно выявляется недостаточность аутоэротической активности, характерной для раннего возраста. Аналогичные наблюдения над отношениями ребенка и его матери были сделаны в случаях маленьких астматиков и аллергиков. Эта постоянная инвестиция матерью своего ребенка, являющаяся патологическим усилением нормального инстинктивного поведения, мешает установлению у него первичного аутоэротизма и фантазматической интроекции матери — груди — необходимого предисловия к рождению фантазматической жизни и к созданию мира внутренних объектов. Эта недостаточность интериоризации ведет к исключению либидинальной активности из символического ряда. Мать при этом становится в некотором роде наркотиком для своего ребенка. В концепции IPSO доминирует экономический подход, не исключающий в то же время топического и динамического. В психосоматическом функционировании важны организация и состояние Первой топики, системы Бессознательное — Предсознательное — Сознание, и особенно — предсознательного, этого поворотного пункта психической переработки. По L. Kreislery, качества предсознательного, необходимые для нормального психического функционирования и защиты против психосоматической дезорганизации — это объемность (т. е. наличие разных уровней представлений), проницаемость, позволяющая циркуляцию между двумя другими инстанциями — бессознательным и сознанием, и непрерывность, обеспечивающая отношения между ребенком и его матерью. Для младенца, с его незаконченной психической организацией, защитной инстанцией являются материнские заботы. Хорошее функционирование связи ребенок — мать обеспечивает установление психосоматической устойчивости. Аффективная полнота, гибкость и стабильность — необходимые качества этих взаимоотношений для хорошей психосоматической защищенности. Впечатляюща история маленького Давида. Ему 9 лет, он болен бронхиальной астмой. Когда его родители поженились, был брак по большой и взаимной любви. Но, узнав о беременности жены, муж категорически заявил, что ребенок им пока не нужен. Жена, очень религиозная женщина, не согласилась «пойти на грех» прерывания беременности и ушла от него, будучи на 5-ом месяце беременности. Мальчик родился и живет в семье деда. Он никогда не видел своего отца и, более того, никогда ничего о нем не слышал. Папой он называет деда. Как говорит мать, его специально не обманывали, но и правды не рассказывали. А самая большая его привязанность — дядя, брат матери. Впервые приступ бронхиальной астмы был у мальчика два года назад, когда его дядя, живший до того с ними, собрался жениться и переехать на другую квартиру. С большим трудом Давид примирился с этим событием и смог принять без агрессии жену, а позже и ребенка дяди. Но после переезда дяди приступ астмы значительно участились. На консультацию они пришли вдвоем — мать и сын. Мать, молодая и симпатичная женщина, но чрезмерно строгая не только к сыну, но и к себе, аскетичная. И ребенок — хорошо воспитанный, разумный, может быть, слишком разумный. Хорошо учится в школе, послушен дома — словом, полностью соответствует высоким требованиям Я — идеала матери. Сама женщина казалась полностью лишенной всех желаний, мечтаний, как будто их место в ее душе было занято верой в бога. Она полностью выжила из своей жизни мужчин — отказывалась видеть мужа, а мысль о возможности связи с другим мужчиной казалась ей абсурдной. Создавалось впечатление, будто она скопировала свою жизнь с библейской истории Девы Марии, лишив ребенка реального отца и отдав его Отцу — Богу. Во всяком случае, было очевидно, что эта женщина имеет свою проблематику, идущую, вероятно, из ее собственных эдиповых переживаний. И держа своего сына в порочном круге своих проблем, она как-бы черпает в нем живость и цвета, которые помогают ей бороться против мрака ее собственного внутреннего мира. Что до ребенка, то за его спокойной выдержанностью угадывалась большая аффективная уязвимость, эмоциональная хрупкость, подавление агрессивных влечений. В своих отношениях с другими он воспроизводит свои особые отношения с матерью: быстро привязывается к людям, как бы впадая в психологическую зависимость от них, что свидетельствует не только об интенсивности его аффективных потребностей, но и о нехватке автономии для их достижения. И в той патологической семейной ситуации, в которой он оказался, ребенок как бы задыхается, не имея доступа к правдивому слову. Думается, можно достигнуть осязаемых результатов психотерапией этого ребенка (при обязательном условии параллельной психотерапевтической работы сего матерью), активно заместив в кадре психотерапии отсутствующего, исключенного отца и чрезмерно присутствующую, но депримированную мать. При этом в такой терапии важно то, что терапевт будет воспринимать ребенка как он есть , не требуя от него быть послушным, умным и опрятным, и ребенок сможет «найти себя», следовать своему собственному ритму. И тогда, возможно, ребенок откроет для себя «свой собственный смысл любви, неизбежно осложненной агрессивностью и чувством виновности» (D.W.Winnicott) и, освободившись из сетей депрессии матери, достигнет своей собственной депрессии, необходимой для становления его как независимого и целостного Я. Ни в коем случае не недооценивая реальность болезни, в то же время главное, что следует извлечь в психотерапии — это как реальная ситуация переживается ребенком и его семей. Т.е. важна символическая ценность, придаваемая субъектом этой ситуации в соответствии с определенной семейной историей. Для ребенка важны слова, произносимые окружающими по поводу его болезни. Именно эти слова или их отсутствие составляют для него измерение пережитого. Если ребенку закрыт доступ к правдивому слову, он может искать в болезни возможность выражения. И, может быть, задача психотерапевта — создать пространство, в котором могло бы прозвучать это Слово? БИБЛИОГРАФИЯ Anzien . (1985) «Le moi — peau». Davis M ., Wallbridge Ш1992) . «Winnicott . Introduction a son oeuvre» . Fain M. (1970).»Pre lude ahing la vie fantasmatigue, in Revue francaise de Psychanalyse, 1971, №2 — 3. Fain M., Marty P. (1964). » Perspective psychosomatigue sur la fonction des fantasmes», in Revue francaise de Psychanalyse, XXIV, № 4. Freud S. (1909). «Analyse d’ une phobie chez un garcon le 5 ans», in Cing psychanalyses. Freud S. (1918). » I/ Homme aux loups «, in Cing psychanalyses. Freud S. (1915). » I/ inconcient»in Metapsychologie . Freud S. (1920). «Au — deladu Principe de plasir» in Essais de psychanalyse . Freud S. (1917). «Deuil et melancolie «, in Metapsychologie. Klein M. (1921 — 1945). » Essais de psychanalyse». Klein M. (1932). «La psychanalyse des enfants». Kreisler L. (1976). «La psychosomatigue de 1′ enfant». Kreisler L. (1981) «Le nouvel enfant du desordre psychosomatigue». Mannoni M. (1976). » L’enfant, sa «maladie» et les autres «. Mannoni M. (1973). » Education impossible «. Marty P. (1966). «La depression esseentielle» in Revue francaise de Psychanalyse, 32, № 3. Marty P. (1976). «Les mouvements individuels de vie et mort. Essai d’ economie psychosomatigue «. Marty P. (1990). «La psychosomatigue de I’ adulte «. McDougall 1. (1974). «Le psych* — soma et le psychanalyste». Segal H. (1963). «Introduction ahing I’oeuvre de Melanie Klein «. Winnicott D. W. (1958) . «De la pediatrie ahing la psychanalyse «. Winnicott D. W. (1960) . «La crainte de Г effondrement», in Nouvelle Revue de Psychanalyse, 11, 1975. [1] Есаян Нунэ Ваграмовна — г. Ереван, член Армянской психоаналитической ассоциации, психиатр — психотерапевт, детский психоаналитик