Методологические проблемы диагностики транссексуализма и других нарушений половой идентичности
Московский
Городской
Психоэндокринологический
Центр
30 лет
на страже здоровья
Москва, ул. Арбат, 25/36
+7 (495) 691-71-47
с 9:00 до 21:00
(в выходные с 9:00 до 18:00)
Записаться на прием

Методологические проблемы диагностики транссексуализма и других нарушений половой идентичности

Введенский Г.Е.

доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник Государственного научно-практического центра судебной и социальной психиатрии им. В.П. Сербского,

Матевосян С.Н.

кандидат медицинских наук, директор Московского городского психоэндокринологического центра, член правления Межрегиональной общественной организации

Методологические проблемы диагностики транссексуализма вытекают прежде всего из несовершенства диагностических критериев. В МКБ-10 критерии транссексуализма представлены следующим образом:

«F64.0 Транссексуализм – ощущение собственной принадлежности к противоположному полу. Желание существовать и быть принятым в качестве лица противоположного пола, обычно сочетающееся с чувством дискомфорта от своего анатомического пола или неуместности (неадекватности) своей половой принадлежности и стремлением получать гормональное и хирургическое лечение с целью сделать свое тело как можно более соответствующим избранному полу».

Диагностические указания содержат требование констатации существования стойкой транссексуальной идентичности, по крайней мере, в течение 2-х лет. При этом она не должна быть симптомом другого психического заболевания, например, шизофрении, или вторичным признаком каких-либо межполовых, генетических или хромосомных аномалий.

В России рекомендована диагностическая установка, изложенная в клиническом руководстве «Модели диагностики и лечения психических и поведенческих расстройств», утвержденном приказом МЗ РФ №311 от 6.08.99 г. В ней различаются следующие диагностические критерии: 1) стабильное и неизменное чувство принадлежности к противоположному полу, дискомфорт и ощущение несоответствия своему биологическому полу; 2) постоянная озабоченность и желание избавиться от первичных и вторичных половых признаков и приобрести противоположные путем хирургического и гормонального лечения; 3) завершение полового развития. Дополнительными диагностическими указаниями являются развитие данных нарушений с раннего детского возраста, отсутствие симптомов другого психического заболевания и врожденных аномалий развития по¬ловых органов.

В данной диагностической модели выделяются также основные и сопутствующие симптомы. К основным симптомам отнесены следующие: 1) полная идентификация полового самосознания и половой роли с противоположным полом; 2) гомосексуальная ориентация; 3) стойкие доминирующие идеи отвержения своего биологического и социального пола с дисморфофобоподобными расстройствами и перемены его на противоположный. Сопутствующая симптоматика представлена различными формами психосоциальной дезадаптации, проявляющейся психогенными нарушениями, разными видами девиантного поведения, деструктивными тенденциями, суицидальной активностью.

Из предлагаемой модели вытекают следующие диагностические трудности.

1. Критерии «полноты» идентификации с противоположным полом. В настоящее время знакомство пациентов с литературой по вопросам транссексуализма привело к тому, что во многих случаях предъявляемый пациентами анамнез более соответствует излагаемому в публикациях и материалах СМИ, нежели реальному. Не касаясь механизмов этого явления, нуждающегося в отдельном рассмотрении, следует констатировать, что психопатологический и сексологический анализ становится крайне затруднителен, а иногда и просто невозможен вследствие отсутствия объективной информации. Даже различение таких форм половой дисфории, как сомнения в своей половой принадлежности на момент обследования, желание принадлежать противоположному полу, убежденность в принадлежности противоположному полу на клиническом уровне представляют порой значительные сложности. Основной «точкой опоры» в настоящее время представляются результаты направленного экспериментально-психологического исследования психосексуальной сферы, которое в ряде случаев не только позволяет определить тип полоролевой идентичности пациента, его полоролевые предпочтения, но и дифференцировать «Я-реальное», соответствующее биологическому полу, и «Я-идеальное» с его идентификацией с противоположным полом.

2. Критерии гомосексуальной ориентации. В мировой литературе не отрицается принципиальная возможность вступления транссексуала в гетеросексуальные отношения, однако считается, что это чаще наблюдается у лиц с женским транссексуализмом (ЖТС), поскольку у них сексуальное либидо в целом более выражено. Однако в России в этом аспекте отмечаются обратные отношения между биологическими полами с резким преобладанием мужчин (29,63% против 9,26%), что говорит прежде всего о крайней неоднородности исследуемой группы и возможной гипердиагностикетранссексуализма (А.С.Карпов, 2001). Более объективным показателем на настоящее время можно считать данные психологического исследования психосексуальной сферы, позволяющие определить сексуальные предпочтения.

3. Психопатологическая квалификация стойких доминирующих идей отвержения своего биологического и социального пола и перемены его на противоположный. Подобный анализ часто делается невозможным в силу отсутствия объективной информации о развитии пациентов (в частности, заключение о «стойкости» и «доминировании»). Как показывает клиническая практика, различение «отвержения» биологического и социального пола часто представляет собой значительные трудности в силу «гиперсоциальности» таких больных, сочетающейся часто с психической ригидностью. Между тем, такое различение становится особенно актуальным в плане дифференциального диагноза с эгодистоническим отношением к своей гомосексуальной ориентации.

4. Психопатологическая квалификация дисморфофобоподобных

расстройств.А.И.Белкин (2000) в качестве одного из критериев транссексуализма указывал на «отвращение и ненависть к своему телу, поскольку вся его половая оснастка кажется извращением и уродством». Негативное отношение к первичным и вторичным половым признакам может проявляться с разной интенсивностью – от игнорирования, что проявляется в отказе от использования половых органов при сексуальном контакте, до попыток кастрации. Остается неясным, например, как должно интерпретироваться наличие мастурбации в анамнезе. Полное ее отсутствие чаще связано с выраженной задержкой сексуального развития, чем с отрицательным отношением к имеющимся половым органам.

5. Критерии завершения полового развития. Очевидно, что ограничиваться только констатацией соматосексуального созревания недопустимо. Л.М.Василенко (1995) считала транссексуализм вариантом сексуального дизонтогенеза и описывала при нем различные варианты асинхронии и ретардации психо- и соматосексуального развития. Клиническая практика показывает, что в подавляющем большинстве случаев пациенты с половой дисфорией показывают нарушения психосексуального развития, что делает актуальным вопрос формулировки критериев его «завершенности» по отношению к таким больным.

Таким образом, данная модель, к сожалению, не дает четкой возможности отграничения транссексуализма от других состояний, протекающих также с синдромом половой дисфории.

Диагностические критерии транссексуализма в других странах, например, в Германии предъявляют определенные требования к истории болезни, которая должна отражать: 1) этапы психосексуального развития с учетом различий между мужским транссексуализмом и женским; 2) особенности психосоциальной среды на каждом этапе и ее влияние на последующие; 3) объективный анамнез; 4) данные психологических и медицинских обследований в прошлом. Требуется научно обоснованная оценка и критический подход к информации, сообщаемой пациентом. Обоснование диагностики только субъективной информацией, полученной от пациента, расценивается как непрофессиональный подход.

В связи с вышеизложенным, представляется необходимым, кроме принятия мер по повышению квалификации врачей в плане диагностики транссексуализма, предусмотреть в нормативных документах перечень сведений, без которых вопрос установления диагноза решен быть не может, а также необходимость наличия объективной информации о развитии пациента. Решению таких вопросов способствовало бы утверждение образца типовой истории болезни или комиссионного заключения о наличии у больного транссексуализма. В формулировке диагноза должна присутствовать и оценка типа сексуального дизонтогенеза пациента. формкоморбидности.