О правомерности определения понятий «ядерного» и «краевого» вариантов транссексуализма
Московский
Городской
Психоэндокринологический
Центр
30 лет
на страже здоровья
Москва, ул. Арбат, 25/36
+7 (495) 691-71-47
с 9:00 до 21:00
(в выходные с 9:00 до 18:00)
Записаться на прием

О правомерности определения понятий «ядерного» и «краевого» вариантов транссексуализма

Матевосян С.Н.

кандидат медицинских наук, директор Московского городского психоэндокринологического центра, член правления Межрегиональной общественной организации «Русское психоаналитическое общество»

Введенский Г.Е.

доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник Государственного научно-практического центра судебной и социальной психиатрии им. В.П.Сербского, г. Москва.

В отечественной психиатрии и сексологии проводится деление транссексуализма на его «ядерные» и «краевые» варианты с указанием на важность такого деления для выбора терапевтической тактики. Отмечается их различная степень выраженности, от ярких «ядерных» и даже гротесковых форм до стертых «краевых»». При этом утверждается, что если первые практически не зависят от влияний микросоциальной среды и без смены пола адаптации не поддаются, то вторые отличаются мягкостью течения и оцениваются как внешне компенсированные и социально адаптированные, несмотря на сохраняющееся ощущение принадлежности к противоположному полу. Предполагается, что в основе «краевых» вариантов лежат менее грубые нарушения половой дифференцировки структур мозга в пренатальном онтогенезе (Г.С.Васильченко, 1990).
Кроме того, высказывается точка зрение, что при «ядерных» вариантах транссексуализма сексуальное влечение формируется в тесной связи с половым самосознанием (т.е. гомосексуально), тогда как при «краевых» формах его направленность не совпадает с половой аутоидентификацией и направлено на представителей противоположного генетического и соответственно гонадного пола (т.е. гетеросексуально) (Г.С.Васильченко,1990).

Как видно из вышесказанного, представление об этих вариантах базируются на следующих аспектах: 1) этиопатогенез; 2) выраженность и течение; 3) социальная адаптация и дезадаптация; 4) выбор объекта сексуального влечения.
Несмотря на имеющиеся попытки определения органических факторов развития нарушений половой идентичности (Радживилович и др. 1996; Грин, Киверн, 2000; Крюжвер и др., 2000), в настоящее время отсутствуют достоверные данные, доказывающие этиологическую роль «половой дифференциации головного мозга». Ни одна из биологических концепций не получила своего дальнейшего развития. Наиболее принятой в западной психиатрии гипотезой является точка зрения, что расстройства половой идентичности вызваны решающим влиянием средовых факторов на ранних этапах развития индивида.Центральной составляющей половой идентичности, согласно Р.Столлеру, является базовое «чувство своего пола – мужского у мужчин, женского у женщин», то есть базовая идентичность определяется такими факторами, которые, позволяют всесторонне учитывать всю сложнейшую контекстуальную гамму формирования пола. К таковым он относит прежде всего: генитальную анатомию; отнесение ребенка окружающими к тому или иному полу; классические внутренние и внешние условия существования (например, воспитание матерью или другой фигурой женского пола).

Таким образом, ядро половой идентичности, то есть первичная мужественность или первичная женственность, определяется анатомией и физиологией внешних половых органов, но далее на эти биологические и анатомические факторы накладываются социальные и психологические условия. А именно: родители посылают ребенку, в зависимости от его пола, множество вербальных и невербальных сообщений о том, как понимают в данной семье мужественность или женственность. Иными словами, родные и близкие могут формировать в мальчиках и девочках поведение сообразно их полу с помощью сложнейшей системы наказаний и поощрений, лишь встраивая их в сложные системы контактов с личностью. Данная концепция продолжает развиваться многими исследователями психиатрических и психоаналитических направлений (О.Кернберг, 2004; Р.Тайсон и Ф.Тайсон и др.), а некоторые выдвинутые понятия прочно вошли в категориальный аппарат специалистов и применяются в клинической практике.

Наш опыт изучения лиц с расстройствами половой идентичности обратившихся с желанием смены пола также демонстрирует определяющее значение совокупности психо-социальных факторов в формировании транссексуальности с учетом различных конституционально-личностных факторов риска. Следовательно, можно подвергнуть сомнению выделение «ядерного» и «краевого» вариантов транссексуализма на основании этиопатогенетического представления о более или менее глубоких нарушениях половой дифференцировки головного мозга, которые могли бы обуславливать вариацию выраженности и широкое клиническое разнообразие транссексуализма.

На практике специалисты, как правило, встречаются по большей части с пациентами, которые обращаются с настойчивым желанием смены пола. Активная позиция в решении хирургической и гормональной коррекции, а также смены пола рассматривается как достаточно выраженная транссексуальная симптоматика. Однако здесь возникает вопрос, разграничения паранойяльных бредовых идей о смене пола при шизофрении, сверхценных или паранойяльно заряженных идей при расстройствах личности и выраженного полоролевого конфликта при транссексуализме. В частности, из-за сложности диагностики, относительной сохранности больных паранойяльной шизофренией, а также отсутствия объективных данных такие больные могут ошибочно быть диагностированы как лица с «ядерной» формой транссексуализма. Они жалуются на крайнее неприятие признаков собственного пола, настроены любым путем добиться половой трансформации и объективно имеют признаки нарушения социально-психологической адаптации, вызванной психопатологическими причинами.

При этом лица с нечеткой половой идентичностью, имеющие сомнения в своей половой принадлежности или частично компенсированные, могут быть также неадаптированы социально. Зачастую пациенты, которых можно было бы отнести к лицам с «ядерным» вариантом транссексуализма, демонстрируют относительно высокую социальную адаптацию, если критерием последней считать их отношения со сверстниками и близкими, полученное образование, работу и наличие длительных отношений с сексуальным партнером. Вообще сам факт, что больной с ощущением принадлежности к противоположному полу адаптирован в обществе, должен вызывать вопросы у психиатра, т.к. природа неосознания полоролевого конфликта или отсутствие влияния на поведение, очевидно, может быть различной – от отсутствия критики вследствие коморбидных психических расстройств до попытки диссимуляции. Следовательно, можно усомниться в представлении о социальной дезадаптации какобязательномфакторе при «ядерном» транссексуализме и, наоборот, адаптации при ее «краевых» вариантах.

Клиницист, как правило, видит пациента уже со сформированным и стойким осознанием своей принадлежности к противоположному полу, несмотря на то, что в анамнезе наблюдаются периоды «примерения» к анатомическому полу или попытка адаптироваться в гей-лейсбийской субкультуре. Как показывает динамическое наблюдение пациентов с нарушениями половой идентичности, степень выраженности половой дисфории зависит как от ряда меняющихся в различные возрастные периоды компенсирующих/декомпенсирующих факторов, так и от изменения аффективной составляющей.

Вызывает сомнение также постулат о гомосексуальности у лиц с «ядерным» транссексуализмом и гетеросексуальности с «краевыми» вариантами как непременного диагностического критерия в данной группе пациентов. Изучение историй болезни 172 человек, показало, что среди всех обследованных обратившихся с намерением смены пола, гомосексуальный выбор объекта имел место в 48,8 % случаев, гетеросексуальный всего в 5,8 %, бисексуальность отмечалась в 2,3% случаев. 43,1 % обследованных отмечали отсутствие каких-либо сексуальных контактов в течение длительного времени. При этом в 23,2 % случаев первый половой акт был гетеросексуальным, а в 44,1 % гомосексуальным, у 32,9 % сексуальный опыт отсутствовал. Если при постановке диагноза «транссексуализм» гомосексуальная ориентация утверждалась в большинстве случаев, то гомо-, би- и гетеросексуальность определялись при различных вариантах нарушений половой идентичности, которые могли бы быть определены клиницистами как «краевой» транссексуализм.

Как видно из вышеизложенного, выделение понятий «ядерного» и «краевого» транссексуализма является весьма неоднозначным и не может иметь важного значения для определения терапевтических подходов при оказании помощи данной категории лиц. На наш взгляд, более правомерным было бы выделение 2-х групп: 1) лица с нарушениями половой идентичности транссексуального типа (с коморбидными психическими расстройствами невротического регистра или без них); 2) лица с нарушениями половой идентичности нетранссексуального типа (при заболеваниях шизофренического спектра, выраженных расстройствах личности, органическом поражении Ц.Н.С., а также варианты парафилий с нарушениями половой идентичности). Отдельно для каждого варианта расстройств половой идентичности необходимо определение генеза возникших нарушений, степени социальной адаптации/дезадаптации и выбора сексуального объекта, что будет иметь важное значение для дальнейшего определения лечебно-реабилитационных мероприятий.