Гендерные особенности структуры депрессивного состояния и социального функционирования больных аффективными расстройствами

И.Л. Степанов, Е.К. Горячева

В отечественной и зарубежной специальной литературе поддерживается общая точка зрения об отличиях в частоте выявления депрессивных состояний у женщин и мужчин. В существенно меньшей степени представлены данные по гендерным особенностям структуры депрессивного состояния и в социально-психическом функционировании депрессивных больных. Женщины страдают депрессией в 2 раза чаще, чем мужчины ( это относится и к большой депрессии, и к дистимическим нарушениям, и к тревожным расстройствам) (7). Страдающих биполярным аффективным расстройством, соотношение количества мужчин и женщин примерно одинаково (1 тип чаще встречается у мужчин, 2-у женщин, мужчины более склонны к гипоманиакальным фазам, женщины к депрессивным)(4). Гендерные отличия выявляются и в отношении эпилепсии, которая преобладает у мужчин, что подтверждалось многими исследованиями, хотя эти данные не всегда являются статистически достоверным. [11, 12]. Усиление влияния гендерного фактора можно рассматривать как один из признаков современного патоморфоза шизофрении. (2). Интерес к гендерным исследованиям психиатрии вполне очевиден, однако имеющиеся в доступной литературе результаты исследований различных авторов по больным депрессивными состояниями интерпретируются неоднозначно.

По данным ряда авторов, в 15-летнем проспективном популяционном исследовании не было выявлено различий, соотносящихся с полом, в количестве и продолжительности депрессивных эпизодов, тем не менее женщины сообщали о большем количестве симптомов на эпизод (20). Однако в клинических выборках гендерные различия в количестве симптомов менее заметны, отмечаются схожие функциональные нарушения и общая степень тяжести (21), но у женщин чаще в анамнезе отмечается лечение по поводу депрессии (13).

В публикациях рассматриваются некоторые особенности, за счет которых, по мнению авторов, заболеваемость у женщин на порядок выше, чем у мужчин. Возможно, имеет место заниженная диагностика депрессии у мужчин и гипердиагностика у женщин вследствии множества факторов: у женщин выявляемость выше за счет более частой обращаемости; проявления болезни, как правило, связаны с социально-психологическими и семейными проблемами, о которых женщины активно делятся с врачом. Мужчины наоборот, не склонны к предъявлению жалоб (рассматривая их как проявления слабости характера). Депрессивные состояния у них часто маскируются проявлением агрессии. Пациенты стремятся самостоятельно справиться с болезненным состоянием — усиливают нагрузки на работе, занимаются агрессивными, экстремальными видами спорта, прибегают к алкоголизации, психоактивным веществам, пытаясь вернуть утраченные удовольствия и интерес к жизни. (7).

В описаниях депрессивного состояния встречаются симптомы как наиболее характерные для диагностики, так и не вполне относящиеся к таковым по известным критериям. У женщин при депрессии чаще отмечаются симптомы беспокойства, приступы плача, чувство беспомощности, одиночества, суицидальные идеи (14), повышенный аппетит и прибавка массы тела (21). У них же чаще отмечаются различные боли в теле и поза с опущенной головой, не имеющие специального диагностического значения (14). У мужчин к часто возникающим симптомам относятся: замедление движений, бедность жестов, замедленная речь (14), невербальная враждебность (15), враждебность как черта характера (10) и алкогольная зависимость в трудные времена (8) (все эти симптомы не соответствуют типичным диагностическим критериям депрессии у взрослых). Повышенная враждебность может указывать на расстройство поведения в сочетании с депрессией (23).

Некоторые из исследователей теоретически сформулировали «мужской депрессивный синдром» (19), который характеризуется внезапными и периодически возникающими приступами гнева, раздражительностью, агрессивным поведением и алекситимией. Шкала Gotland Male Depression Scale ( в дальнейшем GMDS) для оценки мужской депрессии (22) была разработана с учетом данного синдрома: с использованием шкалы GMDS депрессия обнаруживалась у 39% мужчин, больных алкоголизмом (против 17% по стандартным критериям диагностики тяжелой депрессии). Шкала GMDS не позволяла выявлять гендерные различия в клинической выборке (16). Однако с помощью шкалы GMDS выявляются признаки, которые обычно не считаются свойственными депрессии. Поэтому не удивительно, что при диагностике депрессии с использованием этой шкалы различие между мужчинами и женщинами незначительное. Тем не менее, в клинической выборке отмечалась более четкая взаимная корреляция симптомов мужской депрессии у мужчин, представляющая собой клинический феномен, который можно было бы исследовать в популяционных выборках.(17)

В данном сообщении гендерный аспект представлен в направлении комплексного сравнительного изучения структуры депрессивного состояния, личностно-волевого компонента (сознательная саморегуляция активности, способность преодолевать препятствия, достигать субъективно поставленную цель) и социального функционирования больных депрессией.

Цель исследования — определение гендерных особенностей в структуре депрессивного синдрома и социально-психическом функционировании с учетом личностно-волевых характеристик больных.

Материалы и методы исследования

Больные обследовались на базе группы исследования депрессий отделения расстройств аффективного спектра Московского НИИ психиатрии и клинических отделениях психиатрической больницы № 4 им. П.Б. Ганнушкина. Всего невыборочно обследовано 103 человека (обоего пола) с депрессивными расстройствами. Вся выборка была разделена по половому признаку на 2 группы: 60-женщин (58,25%), 43-мужчины (41,75%). Больные по диагнозу, полу, возрасту и социально-демографическим характеристикам распределялись следующим образом (табл № 1,2). Достоверных отличий между группами женщин и мужчин по исследуемым параметрам не выявлено.

Таблица № 1.

Диагностические характеристики больных (n=103).

Примечание: р-достоверность, * н.д.- не достоверно.

Таблица № 2.
Социально-демографические особенности больных (n=103).

Примечание: р-достоверность, * н.д.- не достоверно.

В исследовании использовались следующие методики: шкала депрессии А. Бека (ШДБ) (9), структурированное интервью наличия общей и личностной ангедонии (ОА) (5), клинико-анамнестическая и клинико-психопатологическая карты, разработанные в отделе аффективной патологии Московского НИИ психиатрии. Специфические личностные опростники PDQ, Леонгарда-Шмишека. Личностный опростник на волевые качества (3), состоящий из 3 исследуемых шкал: общего самоконтроля (волевая саморегуляция), настойчивости и самообладания. Карта оценки социально-психического функционирования (СПФ), разработанная в отделе аффективной патологии Московского НИИ психиатрии (6), включает 7 сфер: а) профессиональная (трудовая деятельность с приобретением средств к существованию), б) бытовая (работа по дому), в) сфера самообслуживания (поддержание личной гигиены и внешнего вида), г) сфера межличностных обязанностей (воспитание детей, оказание помощи, уход за кем либо), д) способность к осуществлению неформальных контактов и общению, е) сфера интересов и увлечений, ж) сексуальная сфера (способность реализовать половое влечение и репродуктивные функции). Так же оценивались качественные особенности и выраженность собственно аффективного компонента депрессии (в соответствии с типологией депрессивного аффекта по О.П. Вертоградовой (1)).

Результаты исследования.

При сравнении групп мужчин и женщин по основным клинико-психопатологическим характеристикам (табл. № 3) статистически достоверных различий по выраженности средних значений признаков не выявлено, что позволяет значительно сузить круг «влияющих» факторов в проведении межгрупповых сравнений.

Таблица № 3

Сравнение основных клинико-психопатологических характеристик больных.

Примечание р-достоверность; н.д.- не достоверно.

В результате проведенного психопатологического и статистического анализов установлено (табл. 4), что в группе женщин волевые характеристики достоверно отрицательно коррелировали с выраженностью тоскливого аффекта и депрессии в целом (ОА и ШДБ). Аналогично мужской выборке, волевые характеристики на прямую практически не коррелируют с нарушением СПФ, однако показатель снижения уровня СПФ, так же как и у мужчин, имеет достоверную положительную связь с глубиной депрессии (ОА, ШДБ) и, в отличие от мужчин, не связан с выраженностью аффективных компонентов депрессии.

Таблица № 4

Примечание: достоверность :*- р ≤ 0,05

В группе мужчин, в отличие от женщин (табл. 5), волевые характеристики по корреляционным соотношениям оказались не связаны с выраженностью общей ангедонии (ОА), депрессии по шкале Бека (ШДБ). Снижение уровня СПФ мужчин, как и у женщин, достоверно зависит от выраженности депрессии в целом (ОА и ШДБ), но в отличие от женщин, достоверно связано с выраженностью аффекта тревоги.

Таблица № 5

Примечание: достоверность:* р ≤ 0,05.

При более детальном рассмотрении средних значений отдельных симптомов шкалы депрессии Бека, ангедонии и сфер СПФ установлены некоторые гендерные различия (табл. № 6). По депрессивным симптомам женщины достоверно превосходили мужчин в отношении выраженности «печали» и «суицидальных намерений». Ангедонические симптомы в целом показывали не достоверные тенденции в различии по выраженности, наиболее существенные из которых касались переживания «приятного от материальных приобретений» (больше нарушений у мужчин) и восприятие юмора (так же хуже у мужчин). Достоверные отличия по ангедонии обнаружены в отношении переживания от приятных звуковых стимулов, с меньшим нарушением у женщин (Р ≤ 0,05). В отношении нарушений СПФ установлено, что у женщин в большей степени затруднено функционирование в сферах «самообслуживание — опрятность» (Р ≤ 0,05) и сексуальной сфере ( влечение, оргазм, Р ≤ 0,05).

Таблица № 6

Примечание р-достоверность:* ≤ 0,05, н.д. -не достоверно.

Обсуждение.

Гендерные отличия по структуре депрессивного состояния оказались не столь значительными, как можно было бы предполагать по данным некоторых исследователей. У женщин выраженность депрессивного состояния ( симптомокомплекс ОА и ШДБ) и собственно тоскливого аффекта отчетливо соотносится со снижением волевых характеристик, определяя их «аффективную зависимость», а так же влияет на снижение уровня социального функционирования в целом. В группе женщин депрессивное состояние с доминированием тоскливого аффекта проявляет себя как генерализованный фактор, нарушающий как социально-психическое функционирование, так и волевые усилия по поддержанию и сохранению его прежнего уровня. Данные психопатологические соотношения могут объяснять большую «типичность» депрессивного состояния у женщин, их большую обращаемость за помощью.

У мужчин депрессивное состояние не столь отчетливо влияет на волевую саморегуляцию (можно говорить о значительно меньшей зависимости волевых проявлений от выраженности депрессивного состояния). Но, при этом, так же как и у женщин, глубина депрессии соответствует степени снижения уровня СПФ.

Влияние выраженности собственно аффективного компонента (дисфории, тревоги, тоски, апатии) на снижение уровня СПФ у женщин и у мужчин имеют определенные отличия. У мужчин на достоверном уровне наибольшее влияние на снижение уровня СПФ в целом оказывает тревога, а у женщин на уровне тенденций — апатия, психопатологически сочетающиеся у больных с тоскливым аффектом. Апатия в структуре депрессивного состояния имеет обратные соотношения с выраженностью тревоги, и у мужчин ее усиление «нейтрализует» тревогу с относительным «улучшением» у них социального функционирования.

Дисфория, включающая устойчивые проявления раздражительности, вспыльчивости, враждебности, гневливости (оцениваемые рядом авторов как специфическая черта «мужской» депрессии) у мужчин и женщин по выраженности достоверно не различалась и клинически проявляла себя на уровне тенденций как активирующий социальное функционирование «растормаживающий» фактор. Гнев, враждебность, психопатологически родственные симптомам дисфории (с направленностью «во вне»), достоверно не отличались по выраженности у мужчин и женщин, как и «отвращение к себе» (с направленностью «на себя»).

Женщины в большей степени сохранили способность восприятию приятных звуков, в остальном отличии по выраженности ангедонических симптомов не имели достоверных отличий с тенденцией к большей их выраженности у женщин.

На основании проведенного анализа можно сформулировать предварительный вывод о том, что имеется определенные отличия структурных особенностей депрессивного состояния у мужчин, проявляющихся в меньшей, чем у женщин, зависимости волевой саморегуляции от выраженности депрессивного состояния, с меньшей склонностью к чувству печали и суицидальной наклонности, при доминирующем влиянии тревожного аффекта на нарушения социально-психического функционирования.

У женщин на общее снижение уровня СПФ в большей степени влиял апатический компонент депрессии, но лишь на уровне тенденций. Женщины так же хуже справлялись с поддержанием опрятности и внешнего вида, и имели наиболее выраженные нарушения психо-эмоционального компонента в сексуальной сфере.

Больные обоего пола по критериям исключения не имели клинически значимого злоупотребления психоактивными веществами и алкоголем, поэтому данный фактор был исключен из исследования. Степень влияния вредных привычек (курения, характер употребления алкоголя и др.) на гендерные отличия нуждаются в более тщательном изучении.

Список литературы.

1. Вертоградова О.П. Возможные подходы к типологии депрессий.\\ В кн.: Депрессия (психопатология, патогенез). М.,1980.-С.9-16.
2. Вильянов В.Б. Гендерный фактор и эффективность современных антипсихотиков при лечении больных шизофренией.//Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В,М, Бехтерева.-2004.-Т.01.-№ 2.-С.
3. Зверков А.Г., Эйдман Е.В. Диагностика волевого самоконтроля (опросник ВСК)// Практикум по психодиагностике. Психодиагностика мотивации и саморегуляции. М.: Изд-во МГУ, 1990.С. 99-102.
4. Краснов В.Н. Расстройства аффективного спектра / В.Н. Краснов. — М.: Практическая медицина, 2010. — С. 47-48
5. Степанов И.Л. Ангедония как диагностический, прогностический и дезадаптирующий фактор при различных типах депрессий (феноменология, динамика, принципы терапии) : Дис. ... док. мед. наук : Спец.:14.00.18 / Степанов И.Л.; МНИИп.- Москва, 2004.- С. 82,90,97.
6. Степанов И.Л. Влияние депрессивного состояния на социально-психическое функционирование (СПФ) больных. // Журнал прикладной психологии .-2002.- № 4-5.- С. 17-22.
7. Тювина Н.А. Депрессия у женщин. — М.: Кафедра психиатрии и медицинской психоневрологии ММА им. И.М. Сеченова. 2003. 32 с. 62.
8. Angst , Gamma A., Gastpar M., et al. Gender differences in depression: epidemiological findings from the European Depress I and II studies. European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience. 2002. Vol. 252. Р. 201–209.
9. Beck A., Beck R. Screening Depressed Patients in Family Practice. А Rapid Technic. // Postgrad. Med. −1972.-v.52.-р.81-85.
10. Fava M., Nolan S., Kradin R., et al. Gender differences in hostility among depressed and medical outpatients. // Journal of Nervous and Mental Disease. 1995. -Vol. 183 (I).- Р. 10–14.
11. Granieri E., Rosati G., Tola R. et al. A descriptive study of epilepsy in the district of Copparo, Italy, 1964–1978 // Epilepsia.— 1983.— Vol. 24.— P. 502–514.
12. Keranen T., Riekkinen P. J. Sillanpaa M. Incidence and prevalence of epilepsy in adults in Eastern Finland //Epilepsia.— 1989.— Vol. 30.— P. 413–421.
13. Kornstein S., Schatzber, A., Thase, M., et al. Gender differences in chronic major and double depression // Journal of Affective Disorders. 2000. Vol. 60. P. 1–11.
14. Kiveld -L., Pahkala K. Clinician-rated symptoms and signs of depression in aged Finns. // International Journal of Social Psychiatry. 1988. Vol. 34. P. 2229–2235.
15. Katz M., Wetzler S., Cloitre M., et al. Expressive characteristics of anxiety in depressed men and women // Journal of Affective Disorders. 1993. Vol. 28. P. 267–277.
16. Möller-Leimkühler , Bottlender, R., Strau Я, A., et al. Is there evidence for a male depressive syndrome in inpatients with major depression? // Journal of Affective Disorders. 2004. Vol.80. P. 87–93.
17. Peter B., White А, >Big boys don’t cry: depression and men, Advances in Psychiatric Treatment. 2008. vol. 14, P. 256–262.
18. Rutz W., von Knorring L., Pihlgre, H., et al. Prevention of male suicide: lessons from Gotland study. // Lancet. 1995. Vol. 345. P. 524.
19. Van Pragg, H. Serotonin dysfunction and aggression control. // Psychological Medicine. 1996. Vol. 21. P. 15–19.
20. Wilhelm K., Parker. G., and Asghari. A., Sex differences in the experience of depressed mood state over fifteen years. // Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology. 1998. Vol. 33. P. 16–20.
21. Young. M., Scheftner. W., Fawcett, J., et al. Gender differences in the clinical features of unipolar major depressive disorders. // Journal of Nervous and Mental Disease. 1990. Vol.178. P. 200–203.
22. Zierau. R., Billie. A., Rutz. W., et al. The Gotland Male Depression Scale: a validity study in patients with alcohol use disorders. // Nordic Journal of Psychiatry. 2002. Vol. 56. P. 265–271.
23. World Health Organization: ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders: Diagnostic Criteria for Research. Geneva. WHO. 1992. F 92.0.

Гендерные особенности структуры депрессивного состояния и социального функционирования больных аффективными расстройствами.

И.Л. Степанов, Е.К. Горячева

Резюме:

Проведено гендерное сравнение между основными психопатологическими, личностно-волевыми симптомами и уровнем снижения социально-психического функционирования при депрессии. Волевые особенности у женщин отчетливо отрицательно коррелировали с тяжестью депрессивного состояния (гипотимией и ангедонией). У мужчин подобной зависимости не выявлено. Снижение уровня социально-психического функционирования в группе женщин и мужчин одинаково положительно коррелировало с тяжестью депрессии. Однако только у мужчин тяжесть тревожно- депрессивного расстройства прямо достоверно соотносилась со снижением уровня социально-психического функционирования.

Ключевые слова: депрессия, гендерные отличия, волевые признаки, социальное функционирование.

Gender characteristics of the structure of depression and social functioning of patients with affective disorders.

I.L. Stepanov, E.K. Goryacheva

Summary:

A gender comparison between the major psychopathology, volitional sign and reduce the level of social functioning in depression. Volitional sign in women is clearly negatively correlated with the severity of depression ( hypothymia and anhedonia). In men, this dependence is not revealed. Reducing the level of social functioning in a group of men and women equally positively correlated with the severity of depression. However, only in males the severity of anxiety was significantly directly correlated with a decrease in the level of social functioning.

Key words: Depression, gender differences, volitional sign, social functioning.

Степанов Игорь Львович — доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник группы исследования депрессий, отделения расстройств аффективного спектра ФГУ «Московского НИИ психиатрии» Минздравсоцразвития России.

Горячева Елена Константиновна —аспирант группы исследования депрессий, отделения расстройств аффективного спектра ФГУ «Московского НИИ психиатрии» Минздравсоцразвития России.