Психиатрическая эндокринология

ГОФМАН А.Г. – ПСИХИАТРИЯ: СПРАВОЧНИК ПРАКТИЧЕСКОГО ВРАЧА

Глава19

ПСИХИАТРИЧЕСКАЯ ЭНДОКРИНОЛОГИЯ

Авторы: Горобец Л.Н., Иванова Г.П., Литвинов А.В.

Область психиатрии, связанная с изучением психических нарушений при эндокринных заболеваниях, носит название психоэндокринологии (психиатрическая эндокринология, эндокринологическая психиатрия). Кроме того в нее входит изучение психотропного действия гормонов, эндокринных сдвигов при психозах, а также психофармакология и психотерапия эндокринных расстройств.

Впервые термин «эндокринологическая психиатрия» был введен в 1908 г. на конгрессе французских психиатров доктором Ленелем Лавастином для обозначения дисциплины, призванной изучать психические расстройства у эндокринных больных и эндокринные нарушения при психозах. Благодаря характерному для того времени бурному прогрессу естественнонаучных и медицинских знаний, в частности, в области эндокринологии, у психиатров появилась надежда на раскрытие причин душевных заболеваний посредством исследований инкретов желез внутренней секреции. Например, высказывались многочисленные гипотезы о развитии психического заболевания вследствие патологического функционирования эндокринных желез (в первую очередь гонад) у лиц с конституциональной неполноценностью центральной нервной системы.

Психиатрическая эндокринология как медицинская дисциплина возникла на стыке двух наук — психиатрии и эндокринологии, интегрировав их важнейшие достижения с целью более тонкого понимания природы психических заболеваний и выработки новых стратегий терапии. Задачи психоэндокринологии — это изучение не только расстройств психики при эндокринных заболеваниях и гормональных сдвигов при психических нарушениях, но и роли гормонов в приспособительных реакциях нервной системы к возрастающим психическим нагрузкам, связи между запрограммированными формами поведенческих реакций и инкретами эндокринных желез, а также зависимости между характером гормональной экскреции и особенностями морфоконституции, типом эмоциональных реакций и др.

Психические расстройства при заболеваниях желез внутренней секреции полиморфны. Они отражают как общие для всех эндокринных заболеваний изменения психики, так и некоторые особенности отдельных болезней. Развитие психических нарушений при эндокринных расстройствах подчиняется определенным закономерностям, которые важны для диагностики.

Эндокринные сдвиги у психически больных изначально связывались с тяжестью и злокачественностью процесса. На первом этапе существования психоэндокринологии общая методологическая установка большинства исследователей была направлена скорее на поиск коррелятивных связей между отдельными клиническими проявлениями, нежели на выработку единой теории. Например, на выявление прямой связи между специфическими характерологическими особенностями человека и состоянием его эндокринной системы, спецификой психической травмы и клиникой эндокринного заболевания и т.п. Такой подход, преобладавший в психоэндокринологии всю первую половину ХХ века, несмотря на свою механистичность, позволил сделать ряд важных выводов. Тем не менее, к концу 40-х — началу 50-х годов прошлого века подобная методология окончательно себя изжила. Тогда же в лечении психических заболеваний произошел мощный прорыв: после открытия и исследования свойств хлорпромазина началось триумфальное шествие психофармакологии. На этом завершился первый этап в развитии психоэндокринологии — коррелятивный, как его назвали впоследствии.

Вместе с появлением и все более активным применением в психиатрической практике антипсихотиков для психиатрической эндокринологии наступил новый, интегративный этап. В 1950-е годы была выдвинута гипотеза, получившая вскоре экспериментальное подтверждение: нет и не может быть психических расстройств, специфичных для определенной эндокринной патологии, так же как и этиопатогенез психического заболевания не может быть редуцирован до эндокринной дисфункции. Наиболее известными исследователями в области психоэндокринологии были тогда представители так называемой Бристольской психоэндокринологической школы М.Рейс и Р.Хемфель (Великобритания), выдвинувшие признанное впоследствии классическим положение, в соответствии с которым «каждый психически больной — это индивидуальная эндокринная проблема». Швейцарский ученый М.Блейлер тогда же описал «эндокринный психосиндром» как преимущественный тип психических изменений при эндокринных нарушениях различной степени тяжести. Этот синдром не специфичен для патологии какой-нибудь одной железы внутренней секреции, а встречается при любых эндокринных заболеваниях даже с диаметрально противоположным типом расстройства их функционирования (например, гипер- и гипотиреоз). Его выраженность также во многом зависит от преморбидных и наследственных особенностей личности. М.Блейлер впервые указал на связь между нарушениями гормональной регуляции и различными по своей направленности расстройствами в сфере влечений, побуждений, импульсов, элементарных эмоций и пр.

Тогда же была описана вариабельность психических нарушений при одной и той же эндокринной патологии, было начато изучение психозов, возникающих при длительном приеме стероидных гормонов, и обнаружена фазоспецифичность гормонов — отличия в действии каждого из них в зависимости от возраста, сезонности и циркадности.

Второй, современный, этап развития психиатрической эндокринологии, получивший название интегративный можно охарактеризовать следующими основными особенностями: создание собственного понятийного аппарата, а также разработка теоретических и фундаментальных положений и концепций.

Основные достижения и перспективы развития психиатрической эндокринологии

Достижения современной психоэндокринологии основываются на продолжении и развитии сложившихся за годы существования этого направления традиций. Прежде всего, продолжают совершенствоваться исследования в области изучения структуры, закономерностей формирования и биологических основ нейроэндокринных дисфункций (НЭД) у психически больных. Кроме того к приоритетным направлениям исследований следует отнести выявление предикторов или биологических маркеров развития эндокринных побочных эффектов у психически больных в процессе психофармакотерапии.

К актуальным направлениям развития психиатрической эндокринологии относится изучение непосредственного влияния гормонов на мозговые структуры, а также выявление типов психоэндокринных реакций человека на стрессовые ситуации. Представляется важной дальнейшая оценка влияния современной психофармакотерапии на эндокринную систему с уточнением спектра эндокринотропного эффекта, характерного для каждого из антипсихотических и антидепрессивных препаратов, а также биохимических (в том числе, гормональных) механизмов формирования НЭД с целью разработки принципов их диагностики, профилактики и методов коррекции. Значимую роль играет также дальнейшее изучение проблемы участия нейрогормонов, медиаторов и инкретов желез внутренней секреции в патогенезе психических расстройств, исследование биологических основ первого психотического эпизода (ППЭ) с обращением особого внимания у больных из этой группы на изучение биологических маркеров (в том числе, гормональных), уточнение взаимосвязи депрессивных расстройств с гиперпролактинемией (ГП) и метаболическим синдромом (МС), а также особенностей эндокринного психосиндрома при различной эндокринной патологии.

Особое внимание к эндокринологическим исследованиям в психиатрии на современном этапе связано с появлением нового поколения психотропных средств (антипсихотиков второго поколения, антидепрессантов с селективным спектром действия, специфических антиконвульсантов и др.), которые нуждаются в фармако-эндокринологической оценке нейроэндокринных побочных эффектов.

К наиболее характерным эндокринным нарушениям при применении психофармакотерапии относят нарушения менструального цикла, галакторею, гинекомастию, увеличение массы тела, нарушения пищевого поведения, гипергликемию, сексуальные дисфункции, явления дистиреоза. Эти виды патологии являются отражением как дисбаланса функционального состояния желез внутренней секреции, возникающего в результате самой психической болезни, факторов «почвы» — с одной стороны, так и побочного эффекта психофармакотерапии — с другой.

Психофармакотерапия и нейроэндокринные дисфункции

Механизмы развития нейроэндокринных дисфункций в процессе психофармакотерапии

Благодаря значительному прогрессу в области изучения биологических механизмов действия психотропных средств определено как центральное (нейрорецепторное), так и периферическое (секреция и метаболизм гормонов) влияние отдельных препаратов (антипсихотиков, антидепрессантов, нормотимиков) на гормональный гомеостаз.

Антипсихотики

Общим биохимическим свойством всех антипсихотиков является их способность блокировать постсинаптические дофаминергические рецепторы с компенсаторным усилением синтеза и метаболизма дофамина. Антипсихотики, которые вызывают выраженные нейроэндокринные побочные эффекты, связанные, в частности, с увеличением выработки гормона пролактина, снижением содержания гормона роста, также инициируют функциональные нарушения гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной (ГГТ) системы и оказывают сильное блокирующее действие на тубероинфундибулярную систему (гипоталамус, гипофиз) головного мозга.

Новое поколение антипсихотических препаратов — антипсихотики второго поколения (АВП) в большей степени блокирует рецепторы 5НТ₂, чем D₂. Известно, что серотонинергическая система оказывает модулирующее влияние на дофаминергические структуры. Предполагается, что серотонин угнетает высвобождение дофамина, тогда как блокада постсинаптических серотониновых рецепторов приводит к увеличению содержания дофамина. По-видимому, подобный механизм взаимодействия серотонина и дофамина в тубероинфундибулярной области приводит к уменьшению выраженности явлений гиперпролактинемии. Кроме того, блокада 5НТ_2А-рецепторов может вызвать нарушение эякуляции у мужчин, а влияние нейролептиков на 5НТ_2С-рецепторы связывают с усилением аппетита и повышением массы тела. Блокада 5НТ_1А-рецепторов снижает содержание инсулина и вызывает гипергликемию, а также опосредованно способствует развитию резистентности к инсулину. Нарушения пищевого поведения, приводящие к увеличению массы тела, могут быть связаны и с блокирующим действием нейролептиков на Н₁-гистаминовые рецепторы. Повышение массы тела может быть также связано с изменением секреции лептина, повышением у женщин и снижением у мужчин содержания андрогенов. Кроме того, повышение содержания пролактина может прямо способствовать увеличению массы тела за счет снижения чувствительности к инсулину или же опосредованно в результате изменения содержания периферических половых гормонов. При выборе тактики ведения пациентов, находящихся на терапии АВП, целесообразно учитывать особенности проявлений и ведущий тип нарушений пищевого поведения (НПП). Поэтому подбор и смена препаратов для противорецидивной терапии основного заболевания должны проводиться с учетом доминирующего типа НПП и степени его выраженности у больного. Программы психотерапевтической помощи больным с НПП и их родственникам также играют важную роль и должны разрабатываться с учетом характера и основных мотиваций пациента, типа имеющегося у него НПП и степени активного или пассивного участия больного в психотерапии.

Антипсихотические препараты влияют на синтез и метаболизм тиреоидных гормонов на разных уровнях, в том числе и на гипоталамическом, поскольку оказывают свое воздействие в основном посредством моноаминергической и серотонинергической систем, а синтез тиретропного гормона контролируется этими же системами. Существует мнение, что различный фармакологический профиль антипсихотических препаратов, в частности, дофаминергическое, α-адренергическое и серотонинергическое действие по-разному отражается на метаболизме тиреоидных гормонов.

Исходя из различного спектра рецепторной активности антипсихотиков, можно прогнозировать развитие тех или иных нейроэндокринных дисфункций (НЭД). Препараты с мощной блокадой D₂-рецепторов и отсутствием влияния на 5НТ_2С-рецепторы (сульпирид, амисульприд, галоперидол и рисперидон) вызывают выраженную гиперпролактинемию и приводят к увеличению массы тела. Препараты со сбалансированным действием (сертиндол) отличаются слабой или умеренной способностью вызывать гиперпролактинемию и незначительное увеличение массы тела в связи с блокадой как D₂-рецепторов, так и 5НТ₂. Клозапин, оланзапин и кветиапин, относящиеся к поливалентным атипичным антипсихотикам трициклической дибензодиазепиновой структуры, не вызывают гиперпролактинемию, однако они обладают способностью повышать массу тела, аппетит и увеличивают риск развития гипергликемии (бóльшая блокада 5НТ₂-рецепторов, чем D₂ и D₃, а также блокада Н₁-рецепторов). Арипипразол, являясь частичным агонистом дофаминовых рецепторов, не приводит к развитию НЭД.

Отдельного рассмотрения заслуживают организационные вопросы, связанные с профилактикой НЭД, развивающихся в процессе терапии АВП. Все большее значение приобретает необходимость регулярных профилактических осмотров у психоэндокринолога с обязательными диагностическими обследованиями больных в процессе как купирующей, так и длительной противорецидивной терапии.

В тех случаях, когда возможность консультации у психоэндокринолога отсутствует, врач-психиатр должен сам осматривать больного с целью выявления симптомов, характерных для НЭД, оценивать их выраженность и значимость. Своевременное выявление НЭД, проведение диагностических и при необходимости коррекционных мероприятий (назначение бромокриптина или каберголина), а также выбор оптимальной терапевтической тактики (снижение дозы препарата, замена антипсихотика и т.п.) позволяет улучшить качество жизни пациента, обеспечить соблюдение режима приема антипсихотика и повысить комплаентность.

Антидепрессанты

Развитие эндокринных побочных эффектов при применении современных антидепрессантов связано с их вмешательством в нейромедиаторный обмен, а также с блокадой синаптической передачи, нарушающей нейротрансмиссию. Блокада обратного захвата норадреналина, а также холинолитическая активность повышают риск возникновения нарушений половой функции у мужчин, а блокада гистаминовых Н₁, Н₂-рецепторов и серотониновых 5НТ₂-рецепторов может приводить к увеличению аппетита и повышению массы тела. Особенности фармакологической активности антидепрессантов обусловливают различный спектр эндокринных дисфункций. При лечении трициклическими и тетрациклическими антидепрессантами (амитриптилин, имипрамин, кломипрамин, доксепин, тримипрамин, дезипрамин, мапротилин и др.) наблюдаются увеличение массы тела, снижение либидо, нарушение эрекции, задержка эякуляции, аноргазмия.

К побочным эффектам при лечении антидепрессантами, например, необратимыми ингибиторами МАО (ниаламидом, транилципрамином, фенелзином) можно отнести увеличение массы тела, а также появление отеков. Могут обнаруживаться проявления гиперпролактинемии (ГП). При этом необходимо отметить, что вопросы выявления, коррекции ГП в большей степени изучались у пациентов с шизофренией, но и при терапии аффективных нарушений эта проблема не менее актуальна. В первую очередь это определяется тем, что антипсихотики достаточно часто используются у пациентов с аффективными нарушениями для купирования маниакальных состояний, в качестве препаратов для аугментации тимоаналептической терапии при резистентных депрессивных состояниях, а также в качестве нормотимических средств. Кроме того, в литературе имеются указания на пролактинстимулирующую активность антидепрессантов. Но, по нашим наблюдениям, при применении монотерапии антидепрессантами, ГП регистрируется существенно реже. Вместе с тем, пациенты, получающие комбинированное лечение (антидепрессанты в сочетании с антипсихотиками), могут иметь более высокую вероятность формирования ГП. Поэтому принципы выявления, мониторинга и коррекции синдрома ГП у пациентов с аффективными расстройствами должны быть те же, что и при шизофрении.

Побочные эффекты при лечении антидепрессантами, избирательно ингибирующими обратный захват серотонина (флуоксетин, флувоксамин, циталопрам, сертралин, пароксетин), отмечаются со стороны половой сферы и характеризуются в основном задержкой эякуляции и аноргазмией.

Нормотимики

При применении антиконвульсантов-нормотимиков и солей лития возможно развитие побочных эффектов как в период адаптации к препарату, так и на поздних этапах терапии. Влияние препаратов лития проявляется в подавлении гидролиза тиреоглобулина и высвобождении тиреоидных гормонов, подавлении захвата йода и синтеза тиреоидных гормонов. Препараты лития нередко провоцируют манифестацию аутоиммунных тиреоидитов (болезнь Хашимото), что проявляется, как правило, увеличением объема щитовидной железы и гипотиреозом. Кроме того, соли лития приводят к развитию приобретенного нефрогенного несахарного диабета. Известно также влияние карбамазепина на эндокринную систему. Так, препарат влияет на периферический обмен тиреоидных гормонов (разрушает связь с белками). Бывают случаи транзиторного гипотиреоза длительностью от 6 мес. до 2 лет в результате реакции гиперчувствительности. Карбамазепин стимулирует секрецию антидиуретического гормона задней доли гипофиза, что может вызывать развитие синдрома неадекватной продукции антидиуретического гормона.

Клинические аспекты нейроэндокринных дисфункций

Гиперпролактинемия

В психиатрической практике наиболее часто встречается медикаментозная гиперпролактинемия (ГП), учет которой имеет важное значение при проведении психофармакотерапии. Для обозначения ГП, развивающейся при терапии антипсихотиками, используется термин «нейролептическая гиперпролактинемия» или синдром нейролептической гиперпролактинемии (СНГП), если она сопровождается клинической симптоматикой. Кроме того медикаментозная ГП может наблюдаться при терапии антидепрессантами (трициклической структуры и ингибиторами обратного захвата серотонина), противоэпилептическими и анксиолитическими препаратами. Вместе с тем в научной литературе встречаются лишь отдельные сообщения по этому вопросу и отсутствуют рандомизированные сравнительные исследования, дающие основания для установления причинно-следственных отношений между влиянием указанных препаратов и развитием медикаментозной ГП. Также нет доказательной базы для подтверждения связи между СНГП и формированием аденом гипофиза.

В настоящее время классификация клинических проявлений СНГП осуществляется по трем основным параметрам.

1. Временной фактор: краткосрочное и долгосрочное существование ГП.
2. Гормональный фактор: специфические и неспецифические проявления ГП, связанные с влиянием пролактина на различные физиологические процессы организма.
3. Гендерный фактор: особенности СНГП, характерные для мужчин и женщин.

Особенности клинических проявлений в зависимости от длительности ГПРЛ и гормонального фактора представлены в табл. 1.

Табл. 1.

Клинические проявления синдрома СНГП

Метаболические нарушения (ожирение, гипергликемия, инсулиннезависимый сахарный диабет, кетоацидоз). Термин «ожирение» означает избыточное накопление жира в организме, приводящее к увеличению массы тела на 20% и более от средних нормальных величин («идеальная масса тела»). В большинстве стран избыточный вес определяют исходя из индекса массы тела или индекса Кетле — отношение массы тела, выраженной в килограммах, к квадрату роста в метрах. Значение индекса Кетле 25,0–27,0 как соответствующее максимально допустимой массе тела подтверждается большим числом эпидемиологических исследований.

По данным ВОЗ, избыточным вес считается при индексе массы тела >25, диагноз ожирение устанавливают, когда он >30. Под фармакогенным увеличением массы тела принято понимать повышение ее более чем на 5–7% как результат побочного эффекта препарата в период его применения.

Большое клиническое значение имеет не только степень нарастания массы тела, но и специфика распределения жировой ткани. Действительно, в тех случаях, когда основная масса жира расположена в брюшной полости (абдоминальное ожирение), возрастает вероятность развития заболеваний, связанных с ожирением (артериальная гипертония, сахарный диабет II типа и др.). Абдоминальное ожирение является одним из основных симптомов метаболического синдрома.

Не менее серьезным побочным эффектом терапии антипсихотическими препаратами, нередко связанным с увеличением массы тела, является изменение содержания глюкозы в крови. Нарушение толерантности к глюкозе может проходить в несколько стадий и проявляться в виде гипергликемии, сахарного диабета II типа или инсулиннезависимого сахарного диабета и кетоацидоза.

Если существующая гипергликемия длительное время может не сопровождаться клиническими признаками, то сахарный диабет II типа сопровождается рядом симптомов, к которым относят повышенное мочеотделение, неестественные жажду или голод, быструю утомляемость, сонливость, зуд кожи, расстройства зрения и др. Одним из его осложнений является диабетический кетоацидоз, возникающий из-за абсолютного или относительного дефицита инсулина в течение нескольких дней и часов; при отсутствии адекватных терапевтических мероприятий кетоацидоз может привести к развитию коматозного состояния. Клиническая картина кетоацидоза характеризуется полной потерей сознания, шумным дыханием (типа Куссмауля), резким запахом ацетона изо рта, сухостью и цианотичностью кожи, сужением зрачков, нитевидным пульсом.

Дистиреоз. Под этим термином следует понимать мозаичность в клинической картине симптомов как гипертиреоза, так и гипотиреоза. К признакам гипертиреоза относят повышенную раздражительность, нервозность, потливость, плохую переносимость высокой температуры окружающей среды, сердцебиение, повышенный аппетит; при этом отмечается похудание, диарея, а также боли в области сердца колющего или сжимающего характера. К признакам гипотиреоза относят слабость, повышенную утомляемость, брадикардию, снижение памяти, сонливость, боли в мышцах, зябкость, запоры, кровоточивость десен, снижение аппетита и разрушение зубной эмали; характерна сухость кожи с гиперкератозом в области локтевых и коленных суставов, ломкость волос. При пальпации щитовидной железы в ряде случаев обнаруживают ее увеличение до 1–2 степени при сохранении подвижности и эластичности.

Гормоны в психиатрической практике

Появление в клинической практике большого количества гормонов, гормональных средств, синтетических пептидных соединений нуждается во взвешенной оценке профиля их психотропной активности и оценке показаний к применению их у больных, страдающих различными формами психической патологии.

Наряду с общими принципами терапевтического воздействия применение гормонов и гормональных средств имеет ряд отличительных особенностей. Во-первых, психотропное действие гормональных препаратов осуществляется одновременно с их специфическим влиянием на метаболические процессы в соматической сфере. Это обстоятельство требует проведения тщательного изучения эндокринного компонента общесоматического статуса психически больного до назначения гормональной терапии и при ее проведении. В некоторых случаях необходимо специальное обследование, например консультация гинеколога перед назначением гормональных контрацептивов.

Во-вторых, гормональная терапия (в отличие от других видов лечения) имеет ряд особенностей, связанных с полом больных. Так, назначение анаболических стероидов или антиандрогенов женщинам осуществляется с учетом фазы менструального цикла.

В-третьих, эффективность гормонотерапии, как и психофармакотерапии, определяется в значительной мере тропизмом спектра психотропной активности препарата к тем или иным психопатологическим синдромам или симптомам. Именно поэтому адекватность и, следовательно, эффективность гормонотерапии в психиатрической практике зависит от наличия в каждом конкретном клиническом случае не только психических, но и соматических показаний к ее применению. Индивидуальный подход к осуществлению гормонотерапии подразумевает использование таких препаратов, для которых характерно наиболее тесное совпадение психотропных свойств гормона со спектром психопатологических проявлений, а его соматотропных особенностей — с метаболическими нарушениями. Так, психостимулирующие и нейрометаболические эффекты анаболических стероидов при терапии астенических состояний наиболее выражены в тех случаях, когда имеются и явления соматической астенизации, иными словами, совпадают психические и соматические показания к использованию этих гормонов.

Четвертая особенность гормонотерапии в психиатрической клинике связана с психологическим фактором, который в той или иной степени связан с приемом любых лекарственных препаратов. Однако роль психологического фактора особо значима при проведении гормональной терапии. Гормоны в отличие, например, от психофармакопрепаратов (антипсихотиков, транквилизаторов, антидепрессантов) продуцируются и эндогенно. При этом повышение или понижение их секреции тесно связано с конкретными психологическими ситуациями: установкой больного, реакциями организма на стресс, особенностями полового и пищевого поведения и др. Поэтому осуществление адекватной психотерапевтической программы является необходимым элементом в проведении гормональной терапии. В результате психотерапевтического воздействия можно получить более выраженный эффект от применения гормональных препаратов, связанный, по-видимому, с инициацией выброса собственных, эндогенных гормонов или повышением к ним чувствительности рецепторов.

Специфика применения гормонов в психиатрической клинике во многом определяется бинарностью действия этих препаратов, т.е. наличием в спектре их активности психотропного и соматотропного радикалов, а также продукцией собственных эндогенных гормонов. Знание этих особенностей является необходимым условием для выработки оптимальных показаний к проведению гормональной терапии и подбору адекватных препаратов.

Многие из известных гормонов и гормонально-активных соединений обладают способностью потенцировать действие различных психофармакопрепаратов, в первую очередь антидепрессантов, психостимуляторов и ноотропов. Степень выраженности собственно психотропного действия гормонов и их потенцирующих особенностей зависит прежде всего от химической структуры гормонов, определяющей их метаболические эффекты.

Психические расстройства при эндокринных заболеваниях

Психические расстройства при заболеваниях желез внутренней секреции полиморфны. Они отражают как общие для всех эндокринных заболеваний изменения психики, так и некоторые особенности отдельных болезней. Развитие психических нарушений при эндокринных расстройствах подчиняется определенным закономерностям, которые важны для диагностики. В первую очередь это психоэндокринный, или психопатоподобный, синдром («эндокринный психосиндром», по М. Блейлеру) на ранних этапах соматического заболевания и в случаях относительно доброкачественного его течения. По мере прогрессирования эндокринного заболевания этот синдром переходит в амнестическо-органический. На фоне указанных синдромов в связи с утяжелением соматического страдания могут развиваться острые или затяжные психозы.

Снижение психической активности заключается в диапазоне от повышенной истощаемое и пассивности до полной аспонтанности со значительным сужением круга интересов и примитивизацией контактов с окружающим.

Изменения влечений, и инстинктов выражаются в понижении или усилении аппетита, жажды, полового влечения; появляется стремление к бродяжничеству или, наоборот, подчеркнутая привязанность больного к одному и тому же месту; изменяется потребность в сне, тепле и т. д. Эндокринным заболеваниям более свойственно количественное, чем качественное, изменение влечений. Возможна диссоциация влечений с повышением одних и понижением других

Аффективные расстройства разнообразны, их выраженность различна. Преобладают смешанные состояния: депрессия с дисфорией, мания с эйфорией, маниакальные и депрессивные состояния со злобностью, депрессивно-апатические состояния, астенические депрессии; возможны состояния тревоги и страха. При эндокринном психосиндроме не исключена лабильность настроения с быстрыми и беспричинными переходами от одного аффекта к другому. Свойственные классическим аффективным синдромам изменения мышления и двигательной сферы (заторможенность при депрессии и гиперактивность при мании) для эндокринных нарушений не характерны. Нередко имеются диссоциированные расстройства, например приподнятое настроение с полной бездеятельностью и двигательной заторможенностью. Аффективные расстройства при психопатоподобном синдроме эндокринного генеза могут быть длительными (являя собой одну из сторон изменения личности) или возникают либо усиливаются эпизодически, как при эпилепсии..

Амнестическо-органический синдром — глобальное нарушение психических функций, касающееся всех сторон личности и значительно нивелирующее ее индивидуальные особенности. Для этого синдрома характерны расстройства памяти (амнезии, дисмнезии, нарушения типа корсаковского синдрома и др.), интеллектуальное снижение с выраженным нарушением осмысления и критического отношения к своему состоянию; выпадают приобретенные знания, мышление замедляется и становится поверхностным; в аффективной сфере начинают преобладать черты эмоциональной вялости и тупости. В наиболее тяжелых случаях развивается синдром органического слабоумия. Амнестическо-органический синдром наблюдается при длительных и особенно тяжелых эндокринных заболеваниях.

Острые психозы развиваются на фоне описанных выше психопатоподобного и амнестическо-органического синдромов. Они могут возникать в любой стадии заболевания, часто в связи с утяжелением основного заболевания и нарастанием обменных, сосудистых и иных нарушений (при аддисоновых кризах, гипертонических кризах у лиц с болезнью Иценко — Кушинга и т. п.). Психозы протекают по типу острой экзогенной реакции с характерными для нее синдромами (делирий, аменция, сумеречное помрачение сознания и др.); возможны также эпилептиформное возбуждение или эпилептиформные припадки. Корреляции между возникновением острых психозов и выраженностью и сроками появления соматических сдвигов не абсолютны. Иногда такие психозы возникают без видимых причин. В большей степени это касается психозов с преобладанием аффективных расстройств (депрессивные, депрессивно-параноидные) и — психозов шизофреноподобной структуры. Такие психозы часто становятся затяжными или повторяются; атипичные или периодические психозы трудны в дифференциально-диагностическом плане.

Указанные общие закономерности (развитие психоэндокринного, амнестическо-органического синдромов и на их фоне острых психозов) свойственны психическим нарушениям при всех эндокринных заболеваниях. Сходные психические сдвиги могут сопровождать как гипер-, так и гипофункцию желез. Своеобразие психических нарушений при отдельных заболеваниях определяется главным образом преобладанием в синдроме тех или иных расстройств. Соответствующие особенности более заметны на стадии эндокринного (психопатоподобного) психосиндрома и меньше выступают при синдроме амнестическо-органическом.

Особенности психических расстройств при отдельных эндокринных заболеваниях.

Синдромы гипофизарной недостаточности (гипофизарная кахексия Симмондса, болезнь Шихена).

Гипофизарная кахексия (кахексия диэнцефально-гипофизарная, пангипопитуитаризм, болезнь Симмондса, болезнь Симмондса—Глинского) возникает вследствие поражения ядер гипоталамуса и выпадения функций передней доли гипофиза при инфекционных и опухолевых процессах, травмах головного мозга. Снижение продукции гормонов передней доли гипофиза приводит к недостаточности щитовидной и половых желез, а также коры надпочечников. В клинической психопатологической картине преобладает снижение психической и физической активности — астено-адинамический синдром с глубоким подавлением влечений и витальных функций. Характерна вялость, бездеятельность, безынициативность, отсутствие желаний. Адинамия и вялость могут создавать впечатление интеллектуального снижения, которое в действительности отсутствует в дебюте болезни. Только при относительно длительном заболевании могут нарушаться память и другие функции интеллекта (амнестическо-органический синдром). Редко на апатико-динамическом фоне возможны внезапные и обычно кратковременные вспышки раздражения, чрезмерной обидчивости, плаксивости, сменяющиеся, практически перманентными астено — апатическими явлениями, порой доходящими до выраженного астено — апатико-абулического синдрома. Психозы при гипофизарной кахексии встречаются редко, главным образом, в виде кратковременных галлюцинаций и галлюцинаторно-параноидных состояний. При прогрессировании заболевания нарастают интеллектуально-амнестические расстройства как выражение психоорганического синдрома.

Синдром Шихена формируется в результате частичного некроза клеток аденогипофиза при некомпенсированной массивной кровопотере во время родов, послеродового сепсиса. Аменорея, агалактия, снижение основного обмена, артериального давления и температуры тела сочетаются с эмоциональными нарушениями. Синдром Шихена иногда весьма напоминает гипофизарную кахексию с тем же нарастанием астеноапатико-абулической симптоматики, прогрессированием нарушений памяти и снижением интеллекта. Уже на ранних стадиях болезни проявления психопатоподобного синдрома порой сочетаются с признаками амнестическо-органических расстройств; в депрессивные переживания вплетаются реактивные моменты (реакция на изменение внешности). Ипохондрическо-сенестопатические синдромы при этом заболевании могут быть яркими и выразительными.

Сходные изменения свойственны аддисоновой болезни (болезнь Аддисона, бронзовая болезнь, хроническая недостаточность коры надпочечников). Возникает при двустороннем поражении коры надпочечников и характеризуется гиперпигментацией кожи и слизистых оболочек, нарушениями водно-солевого обмена, исхуданием, артериальной гипотензией. Самым характерным психопатологическим синдромом является астения, проявлениями которой нередко начинается заболевание. Психическая и физическая (мышечная) слабость сочетается с повышенной возбудимостью и истощаемостью психических функций, а также монотонностью аффективных реакций (тревожно-депрессивные, астеноапатические состояния). Настроение больных большей частью пониженное, иногда отмечается апатия или внезапное, внешне ни с чем не связанное, беспокойство. Возможно сочетание эйфории с полной бездеятельностью. По мере прогрессирования основного заболевания нарастает психопатоподобная симптоматика в виде подозрительности, замкнутости, иногда — злобности и агрессивности, повышенной обидчивости. У некоторых больных развивается стойкий апатический синдром.

Характеризуя аддисонову болезнь в целом, М. Bleuler (1948) описал 3 вида психических нарушений при ней: 1) постепенное нарастание психопатоподобной симптоматики; 2) нарастание амнестического психосиндрома; 3) возникновение острых психозов, главным образом в виде состояний помраченного сознания, тревожно-депрессивных состояний с бредом. Среди нечасто встречающихся психозов описываются тактильные галлюцинозы, состояния психомоторного возбуждения. Так, при тактильном галлюцинозе, обычно очень стойком и характерном для лиц преимущественно пожилого возраста, появляется ощущение ползания под кожей мелких живых существ в виде насекомых, маленьких червячков и т. д.

Акромегалия (синдром Мари, синдром Мари—Лери) развивается вследствие значительного увеличения продукции соматотропного гормона передней доли гипофиза.

В структуре психопатологических нарушений характерны астено-адинамические и астено-апатические состояния, сочетающиеся с монотонностью настроения в одних случаях и аффективными колебаниями (вплоть до вспышек раздражительности) — в других. Своеобразие эндокринного психосиндрома при акромегалии определяется сочетанием апатии, аспонтанности с благодушно-эйфорическим фоном настроения и чувством пассивной самоудовлетворенности, а иногда беспричинными колебаниями настроения (вплоть до депрессий с ажитацией и дисфорий). Примечательно, что даже при длительном заболевании значительного интеллектуального снижения у этих больных не отмечается, присуще лишь замедленность психических процессов и некоторое обеднение интересов.

Для болезни Иценко — Кушинга (базофилизм гипофизарный, болезнь Кушинга) типичны психическая и физическая астения, особенно выраженная по утрам. Больные вялы, малоподвижны, безразличны к окружающим событиям, испытывают трудности в концентрации внимания, выполнении даже небольшой физической нагрузки. Характерно снижение или даже полное отсутствие сексуального влечения.

Диссомнические расстройства связаны с нарушением ритма и качества сна: сонливостью днем и бессонницей ночью. Сон поверхностный, тревожный, иногда сопровождающийся гипнагогическими и гипнапомпическими галлюцинациями. Возможны расстройства настроения с аффективными колебаниями. Депрессивные состояния имеют выраженную дисфорическую окраску со вспышками ярости, гневливости или страха. Наблюдаются сочетания депрессии с сенестопатически-ипохондрическими переживаниями, а также депрессивно-параноидные расстройства. Маниакальноподобные проявления характеризуются наличием благодушного настроения или даже выраженной эйфории в сочетании с безынициативностью и бездеятельностью. Нередки эпилептиформные расстройства, различные диэнцефальные проявления, нарушения сенсорного синтеза.

Болезнь Иценко—Кушинга, в силу обезображивающих внешность человека физических изменений, может привести к формированию сверхценной дисморфомании. Эта патология либо сочетается с дистимией и становится особенно демонстративной в периоды обострения депрессивных состояний, либо может существовать перманентно, нередко диссимулируясь. Среди больных отмечается высокий риск суицидальных попыток. Встречаются психотические, волнообразно протекающие состояния с ощущением растерянности, двигательным возбуждением, делириозными явлениями. При неблагоприятном течении болезнь Иценко— Кушинга может привести к развитию органического психосиндрома, в том числе к такой его разновидности, как корсаковский синдром.

Диффузный токсический зоб (базедова болезнь, болезнь Грейвса, зоб диффузный тиреотоксический) характеризуется диффузным увеличением щитовидной железы и повышением ее функции. При этом заболевании отмечаются нарушения обмена веществ, часто экзофтальм, похудание, тахикардия. Психопатологическая симптоматика представлена аффективными расстройствами, в виде, так называемой, эмоциональной лабильности, что сопровождается, прежде всего, повышенной аффективной возбудимостью, лабильностью настроения, яркостью эмоциональных проявлений, расстройствами сна в виде трудности засыпания, частых пробуждений, тревожных сновидений.

Нарушения мышления выражаются в ускорении течения мыслительных процессов, затруднении концентрации внимания и, обусловленной этими особенностями, сниженной продуктивности психической деятельности. Характерны суетливость, непоседливость. Больные обидчивы, рассеянны, жалуются на повышенную утомляемость, снижение работоспособности, что выражается как в физической, так и в психической астении. Часто отмечаются явления гиперестезии в виде непереносимости громких звуков, яркого света, прикосновений. В клинико-психопатологической картине доминирует симптоматика пониженного настроения, порой достигающая состояния выраженной депрессии, с тревожными и дисфорическими оттенками. Возможны проявления вялости, апатии, безразличия. Гораздо реже наблюдается состояние эйфории со снижением критического отношения к своему состоянию. Помимо разнообразной астенической симптоматики и аффективных нарушений, могут встречаться и психотические расстройства в виде острых и затяжных психозов, бредовых состояний, галлюциноза. Отмечены шизофреноподобные психозы и состояния помраченного сознания в виде делириозных, делириозно-аментивных расстройств, депрессивно-параноидных состояний. Иногда встречаются фобии и идеи ревности, реже, кататоноподобная симптоматика. При затяжной форме базедовой болезни часто выявляются интеллектуально-мнестические расстройства.

Хронический аутоиммунный тиреоидит (тиреоидит Хашимото) хроническое заболевание с постепенным на­чалом, неспецифичностью ранних признаков и очень медленным, но неуклонным прогрессированием, в основе которого отмечается тенденция к постепенному нарастанию деструктивных процессов в щитовидной железе с последующим развитием гипотиреоза. Нередко заболевание манифестирует явлениями транзиторного (не более шести месяцев) тиреотоксикоза (хашитоксикоз). За тиреотоксической фазой наступает спонтанная ремиссия — состояние эутиреоза, а затем постепенное развитие гипотиреоза через фазу субклинического течения.

Проявления гиперметаболизма при тиреотоксической фазе обычно слабы, но, в отдельных случаях, могут быть и выраженными. Повышенный выброс тиреоидных гормонов ускоряет сердцебиение, усиливает кровообращение, дыха­ние, процессы всасывания в кишечнике, обмен газов и энергетический обмен, нервную проводимость, нервно-мышечную возбудимость, сокращает время рефлекса и повыша­ет общую двигательную активность, температуру тела. Возможно ускорение процессов мышления, улучшения концентрации внимания. Наблюдается повышенная аффективная лабильность: от слабодушия и слезливости до выраженной склонности к бурным аффективным вспышкам и гневливости. Лабильность настроения сопровождается внутренней напряженностью, беспокойством, тревогой, что проявляется чрезмерной оживленностью, повышенной возбудимостью, немотивированной вспыльчивостью, раздражительностью, торопливостью, иногда малопродуктивной двигательной гиперактивностью. Отмечается словоохотливость, особенно в вечернее и ночное время. Нередко больные совершают непоследовательные и немотивированные поступки. Психические нарушения у данной категории больных представлены смешанными тревожно-депрессивными состояниями или по типу «слезливой депрессии», «гневливой депрессии» и т. п. Нередки также депрессивно-ипохондрические состояния, с проявлениями сенестопатии. Большое место в клинической картине занимают расстройства сна — поверхностный, укороченный с тревожными сновидениями.

Интеллектуальные нарушения, как правило, отсутствуют. Отмечаются лишь ускорение мыслительных процессов, затруднения длительной концентрации внимания и, связанная с ними, сниженная продуктивность психической деятельности.

На стадии эутиреоза преобладают астенические проявления гиперстенического типа с повышенной возбудимостью, чувством напряженности с невозможностью расслабиться, внутренним беспокойством, чувствительностью к нейтральным внешним раздражителям и порой утраты самообладания, преобладания элементов раздражительной слабости. Снижение работоспособности в меньшей степени обусловлено общим утомлением, но главным образом, за счет психической несобранности, рассеянности, неспособности сосредоточиться на нужном круге представлений в связи с первичной слабостью активного внимания. Наблюдаются диссомнические расстройства с явлениями образного ментизма. Среди жалоб депрессивного спектра отмечены: «изменение обычного жизнеощущения», «хандра», «скука», «ленивость», «спад», «общее недомогание». В структуре депрессивного состояния доминирует соматическая тревога в форме неясного телесного дискомфорта, «внутренней скованности», сменяющейся чувством общей физической слабости, различной выраженности ощущений напряжения в скелетной мускулатуре, а также различными вегето-висцеральными симптомами (тахикардия, стеснение в груди, одышка, чувство нехватки воздуха, головокружение, головные боли, не связанные с изменениями артериального давления, внутренняя дрожь, гипергидроз, метеоризм). Присутствуют телесные сенсации, отличающиеся полиморфностью и непостоянством, ощущениями покалывания, жжения. Типична непереносимость ранее нейтральных раздражителей, эмоциональная лабильность, нерешительность.

Дефицит тиреоидных гормонов (стадия гипотиреоза) приводит к замедлению всех обменных процессов в организме, уменьшению окислительно-восстановительных реакций и показателей основного обмена, что сопровождается накоплением в тканях гликопротеидов (гликозаминогликанов и гиалуроновой кислоты), обладающих высокой гидрофильностью и способствующих развитию слизистого отека (микседемы). Наиболее характерными соматическими признаками являются отеки лица, конечностей, туловища, брадикардия.

При субклиническом гипотиреозе чаще всего страдает эмоциональная сфера. Преобладает подавленное настроение, необъяснимая тоска, выраженные астенодепрессивные состояния. Снижаются познавательная функция, память, внимание, интеллект.

При манифестном гипотиреозе нервно-психические расстройства наиболее выражены, особенно, у пациентов пожилого проявляется эмоциональной вялостью, апатией, безынициативностью, плаксивостью, психической и моторной заторможенностью. При астено-ипохондрическoм синдроме наблюдается тревожно-мнительное настроение, повышенная фиксация внимания на своих ощущениях. Диссомнические расстройства характеризуются патологической сонливостью, нарушениями ночного сна, прерывистым сном без чувства отдыха. Часто встречаются так называемые «апноэ во сне», являющиеся фактором риска развития церебрального инсульта и инфаркта миокарда.

На фоне однообразного, безучастного, аспонтанного поведения больных гипотиреозом могут возникать как экзогенно — органические психозы, так и похожие по структуре на эндогенные — шизофреноподобные, маниакально-депрессивные и т.д. Также встречаются тревожно-депрессивные, делириозно-галлюцинаторные (микседематозный делирий) и параноидные состояния.

Нарастание тяжести заболевания сопровождается прогрессирующим снижением памяти, достигающим выраженности корсаковского синдрома, нарушением интеллектуальных функций, полным безразличием к окружающему. Нередко развиваются психотические состояния в виде синдромов помраченного сознания (сновидных или делириозных), выраженных депрессивных, депрессивно-параноидных расстройств. Встречаются шизоформные психозы с галлюцинаторно-параноидной и кататоноподобной симптоматикой. Возможны эпилептиформные припадки. Большую опасность представляют коматозные состояния (так называемая микседематозная кома), нередко приводящие, особенно у лиц пожилого возраста, к летальному исход.

Гипопаратиреоз возникает при недостаточности функции околощитовидных желез. Характерна неврозоподобная симптоматика, преимущественно в виде истероформного или неврастеноподобного вариантов. Типичны жалобы на утомляемость, ослабление внимания, рассеянность, вялость, с неустойчивым настроением, повышенной обидчивостью. Нередко возникают чувства немотивированного страха, подавленности, склонности к ипохондрическим фиксациям. Возможны эпилептиформные расстройства, а также развитие гипопаратиреоидной энцефалопатии с выраженными нарушениями памяти и снижением интеллекта.

Сахарный диабет возникает при абсолютной или относительной недостаточности инсулина. При раннем возникновении заболевания может отмечаться замедление психического развития. Диабет у взрослых нередко сопровождается астенической симптоматикой в виде повышенной утомляемости, снижения работоспособности, нарушений сна, головной боли, эмоциональной лабильности. Часто отмечаются вялость, снижение настроения с подавленностью и угнетенностью. Возможны психопатоподобные расстройства. Психические нарушения наиболее выражены при длительном течении заболевания с гипергликемическими и гипогликемическими коматозными состояниями в анамнезе. Повторные комы способствуют развитию острой или хронической энцефалопатии с нарастанием интеллектуально-мнестических расстройств и эпилептиформными проявлениями. По мере утяжеления заболевания и нарастания органического психосиндрома чисто астеническая симптоматика транформируется в астенодистимическую, астеноапатическую и астеноадинамическую. Собственно психотические состояния встречаются редко. Острые психозы выражаются в виде делириозных, делириозно-аментивных и аментивных состояний.

Инсулома (аденома островковой ткани, незидиобластома). Во время приступов гипогликемии нередко возникает эпилептиформный синдром, выражающийся как в припадках, так и в состояниях сумеречного помрачения сознания. Кроме того, у больных могут возникать аментивные состояния различной глубины и продолжительности, напоминающие шизофреническую спутанность. В период гипогликемических приступов возможны также взрывы злобности и агрессивности, реже — появление эйфории. С течением времени характерно нарастание органического синдрома со все более заметными расстройствами памяти, потерей прежних навыков, апатией.

Первичный гипогонадизм развивается вследствие поражения половых желез или кастрации. Характерна астеническая симптоматика: повышенная утомляемость, отвлекаемость, неусидчивость. Часто возникают приступы головокружения, потливости, сердцебиения, а также обмороки. Патология личности у одних больных гипогонадизмом выражается в эгоцентризме, склонности к аффективным взрывам, приступам дисфории, эпилептоидности, злопамятности, у других — в преобладании астенических черт, у третьих — истерических. Осознание болезни, особенно своей евнухоидной внешности, наступает, как правило, к пубертатному возрасту и приводит к развитию депрессивной симптоматики с суицидальными тенденциями, приобретая в целом характер сверхценной дисморфомании, сопровождающейся идеями отношения. Снижения интеллекта при первичном гипогонадизме обычно не отмечается.

Психические расстройства при адреногенитальном синдроме в большой мере зависят от возраста больного: для детей и подростков характерна инфантильность с отсутствием непосредственности и живости эмоций при нормальном интеллектуальном развитии. Преждевременное половое развитие у мальчиков в большинстве случаев не сопровождается поведенческими сдвигами, хотя возможно повышенное сексуальное влечение (обычно при некоторой задержке интеллектуального развития). У девушек и взрослых женщин в картине адреногенитального синдрома на первый план выступают эмоциональные расстройства в виде депрессий, неврозоподобные состояния. Важной особенностью психических нарушений при адреногенитальном синдроме являются психогенные реакции (реакции на изменение внешности в связи с гирсутизмом, вирилизмом), что выражается депрессией, аутичностью, аффективной напряженностью, суицидальными мыслями и т. п.

Важно помнить, что в основе диагностики психических нарушений инного генеза лежит диагностика основного заболевания. Однако психические нарушения, особенно на ранних стадиях, могут возникать без выраженных признаков соматического заболевания. В этом случае большое значение приобретает лабораторная диагностика гормональных и других сдвигов. Отграничение психозов эндокринной природы от заболеваний иного генеза (шизофрения и др.) в психопатологическом аспекте, как и при всех психозах, основывается на изучении развития и смены синдромов. При эндокринных заболеваниях могут встречаться практически все психопатологические синдромы, однако редки чисто галлюцинаторный, параноидный и особенно кататонический; как правило, возникают атипичные, смешанные и стертые состояния. Не встречаются и некоторые типы расстройств мышления (например, нейрокогнитивный дефицит).

Психические нарушения при эндокринных заболеваниях необходимо дифференцировать от психопатий. Обычно это не представляет затруднений в связи с наличием выраженных проявлений эндокринного заболевания. В случаях, когда речь идет о маловыраженных клинических формах, в том числе обусловленных лекарственным патоморфозом, следует обращать особое внимание на состояние психической активности, ибо общий астенический радикал при эндокринном синдроме отличает его от большинства психопатий.

Лечение психических нарушений при эндокринных заболеваниях включает препараты, показанные при данном эндокринном заболевании, психотропные средства (антипсихотики, антидепрессанты, транквилизаторы и др.) и психотерапию. Дозы психотропных средств умеренные. Повышение доз (в случае необходимости) должно быть постепенным во избежание извращенной реакции. Особую осторожность следует проявлять при использовании антипсихъотиков в случаях полигландулярных расстройств (болезнь Симмондса и др.), а при назначении транквилизаторов нужно учитывать их стимулирующее или миорелаксирующее действие (последнее может усугублять астено-адинамические расстройства).