Нарушения социально-психического функционирования больных с тревожно-депрессивными и тревожно-фобическими расстройствами

Степанов И.Л., Песоцкая О.А.

В настоящее время показатели социального функционирования, наряду с клиническими данными, все более активно рассматриваются в качестве диагностических критериев. В ряде случаев они включаются в официальные классификации психических заболеваний. Так, в DSM-IV введена специальная ось, предназначенная для характеристики социальных нарушений, выявляющихся при той или иной психической патологии. В международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) при описании диагностических категорий также указываются возможные нарушения социального функционирования больных.

Все чаще современные исследователи используют показатели социального функционирования и качества жизни в оценке тяжести заболевания, его динамики, особенностей психопатологической симптоматики (с учетом типа доминирующего аффекта), исследованиях эффективности психотропных средств [1,2,5,6,7]

При аффективных расстройствах уровень социального функционирования и приспособительных возможностей пациента взаимосвязан с тяжестью депрессии [9,10,12,115,16] рецидивами расстройств, отсутствием полноты ремиссии, с длительностью депрессии [15,16]. Тревожно-фобические расстройства могут влиять на длительность депрессивного эпизода [13], ухудшать прогноз терапии [4], социальное и профессиональное функционирование [8, 13, 16]. Высокая распространенность тревожно-фобических расстройств [11, 14, 17], неуклонный рост диагностики депрессивных расстройств [18] диктуют необходимость сравнительного исследования особенностей нарушений социально-психического функционирования больных с депрессивными и фобическими рассстройствами при доминировании качественно общего тревожного аффекта для уточнения спектра направленности лечебно-реабилитационных мероприятий.

В задачи данного этапа исследования входило выявление соотношений между основными характеристиками тревожно-депрессивных, тревожно-фобических расстройств и выраженностью нарушений социально-психического функционирования (СПФ).

Методы исследования и характеристика материала. Использованы методы: клинико-психопатологический (применены разработанные в отделе аффективной патологии Московского НИИ психиатрии, руководитель- профессор, д.м.н. О.П. Вертоградова) 1) клинико-психопатологическая карта описания депрессивного состояния; 2) структурированное интервью наличия общей (АО) и конституционально-личностной ангедонии (АК); 3) карта оценки социально-психического функционирования (СПФ) по следующим сферам: профессиональная (П), бытовая (Б), сфера самообслуживания (опрятность и внешний вид) (СО), сфера межличностных обязанностей (воспитание детей, уход за кем-либо) (МО), сфера неформального общения с другими (способность к осуществлению неформальных контактов и общению) (КО), сфера интересов и увлечений (ИУ), сексуальная сфера (СС). Применены психометрические шкалы: а) укороченный вариант шкалы депрессии Бека (ШДБ); б) шкалы Шихана для оценки паники и тревоги; в) шкалы Маркса-Шихана для оценки фобий. Статистическая обработка данных проводилась с помощью программы Statistica 6.0.

Критериями включения пациентов в исследование были наличие в соответствии с диагностическими категориями МКБ-10 депрессивных расстройств с доминирующим тревожным аффектом, панического расстройства с агорафобией и без агорафобии. Возрастной диапазон от 18 до 60 лет. Исключались лица с текущим соматическим заболеванием, зависимостью от психоактивных веществ.

В исследование вошло 83 пациента женского и мужского пола, сформированных в 3 группы. Согласно критериям МКБ-10 из 36 исследуемых пациентов с аутохтонными эндогеноморфными депрессивными состояниями (группа ЭД) выделены следующие диагностические категории: с депрессивным эпизодом (F32)-4 пациента, рекуррентное депрессивное расстройство (F33)-25, биполярное аффективное расстройство (F31.3)-7. Женщин 53%.

Из 28 пациентов с психогенными депрессивными расстройствами (группа ПД) 16 человек — c диагностической категорией единичного депрессивного эпизода (F32), у 12- рекуррентное депрессивное расстройство с неоднократными психогенными депрессивными эпизодами (F33). Женщин 79%.

Из 19 пациентов с паническими расстройствами (группа ПР) с диагностической категорией панического расстройства (F41.0) — 9 человек, агорафобии с паническим расстройством (F 40.01) — 10 . Женщин 42%.

По социальному положению и уровню образования во всех группах достоверных отличий не обнаружено.

Семейное положение отличалось в группе ПД, где достоверно выше процент вдовых, в группе ПР достоверно выше процент женатых повторно, чем в группе ЭД. Возрастные показатели представлены в таблице 2.

Результаты исследования. Общий показатель СПФ и нарушения в отдельных сферах СПФ достоверно отличались до депрессии и в депрессии в каждой из исследуемых групп по критерию Вилкоксона (по всем параметрам диапазон р <0,005-0,000...), что свидетельствует о дезадаптирующем влиянии депрессивного состояния на функционирование больных по всем сферам.

При выявлении межгрупповых отличий в депрессии (табл.1) по выраженности нарушений в сферах СПФ профессиональной (П), бытовых обязанностей (Б), самообслуживания (СО) и межличностных обязанностей (МО) снижение функционирования больных между группами не имело достоверных различий при некоторой тенденции меньшего нарушения у больных группы ПР. Достоверно наибольшее снижение в сфере интересов и увлечений (ИУ) обнаружено в группе эндогеноморфных депрессивных расстройств. Достоверно наименьшие нарушения в сфере контактов и общения (КО) — в группе панических расстройств. Общий показатель снижения СПФ в депрессии достоверно выше в группе ЭД в сравнении с группой ПР, в группе ПД он несколько ниже, чем в ЭД и занимает промежуточное значение. До депрессии достоверных межгрупповых отличий во всех сферах СПФ не обнаружено.

Таблица1. Сравнение выраженности нарушений в сферах СПФ по группам с помощью непараметрического метода U-критерия Манна-Уитни.

При статистико-психопатологическом анализе выявлены следующие особенности: по выраженности конституционально-личностной ангедонии, апатии, тревоги, дисфории, идеаторной и моторной заторможенности и расторможенности, степени неудовлетворенности общей жизненной ситуацией, субъективных оценок степени ухудшения «физического» и «психического состояния» достоверных межгрупповых отличий не обнаружено. Степень неудовлетворенности личной жизнью оказалась наибольшей в группе ПД по сравнению с ЭД и ПР. По выраженности депрессии (ШДБ), тоскливого аффекта, снижения побуждений к деятельности, общей ангедонии группы ЭД и ПД между собой достоверно не различались, но превосходили группу ПР.

Таблица 2. Сравнение выраженности основных характеристик и симптомов по группам больных депрессией с помощью непараметрического метода U-критерия Манна-Уитни.

Специально следует отметить достоверное увеличение выраженности общей ангедонии в депрессивном состоянии в каждой из групп (р много менее 0,0000...).

Значение конституциональной ангедонии как личностной черты наиболее отчетливо и достоверно проявилось во влиянии на степень нарушения социально-психического функционирования для всех групп в периоде до депрессии по общему показателю снижения СПФ с наибольшей силой корреляции в группах ПД (R=0,72; p=0,00002) и ПР (R=0,61; p=0,005) по сравнению с ЭД (R=0,34 p=0,04).

Корреляционный анализ признаков и симптомов с их общим показателем снижения СПФ внутри каждой группы позволил установить влияние отдельных структурных компонентов психического состояния больных на степень общего снижения социально-психического функционирования и таким образом оценить их дезадаптирующую роль.

Характерными и общими во всех группах (табл.3) определены достоверные взаимосвязи снижения общего показателя СПФ в депрессии с выраженностью собственно депрессивного состояния по ШДБ, общей ангедонии, тревожного аффекта и снижением побуждения к деятельности по ШДБ (что выявляет наличие тревожно-депрессивного компонента различной степени выраженности в группах).

Таблица 3. Сравнение коэффициентов корреляции общего показателя СПФ в депрессии с основными характеристиками больных и симптомами. Коэффициенты корреляций по Спирмену (R),: 0,- опущены, знак (-) — отрицательная корреляционная связь; достоверность (р).

примечание: ** p<0,01 отнесено к сравнению силы корреляции между соответствующими коэффициентами в группе ЭД.

Специфически характерными для отдельных групп оказались следующие особенности структуры болезненного состояния. В группах эндогеноморфных и психогенных депрессивных расстройств показатель снижения СПФ во время депрессии достоверно коррелировал с тоскливым аффектом, моторной заторможенностью. В группе психогенных депрессивных расстройств уровень снижения СПФ взаимосвязан также и с идеаторной заторможенностью. В группе панических расстройств — с идеаторной и моторной расторможенностью, выраженностью агорафобии, интенсивностью тревоги ожидания, силой выраженности пароксизмальной тревоги в целом и числом, интенсивностью и длительностью спонтанных панических приступов.

При сравнении достоверности отличий силы корреляционных связей ангедонии, тревоги, тоски, выраженности депрессии по ШДБ, идеомоторных расстройств и снижения побуждения к деятельности со значениями общего показателя СПФ по группам, было выявлено, что в группе ЭД ангедония достоверно превосходила тревожный (р=0,002), тоскливый (p=0,003) аффекты и моторную заторможенность (p=0,007) по силе связи со снижением общего социально-психического функционирования, тогда как в группе психогенных депрессивных и панических расстройств достоверного доминирования влияния ангедонии на снижение социально-психического функционирования не обнаружено.

Выявлена взаимосвязь показателей снижения СПФ с субъективными оценками больных: в группе ЭД уровень снижения СПФ коррелировал с субъективной оценкой степени ухудшения «психического состояния» и степенью неудовлетворенности общей жизненной ситуацией, в группе ПД — с субъективной оценкой степени ухудшения «физического состояния» и степенью неудовлетворенности общей жизненной ситуацией, в группе ПР — с субъективной оценкой степени ухудшения «физического состояния» и степенью неудовлетворенности личной жизнью. При этом, как показано выше в таблице 2, степень неудовлетворенности личной жизнью была достоверно выше в группе психогенных депрессий в сравнении с другими группами, но значимой связи с нарушением социально-психического функционирования в этой группе не выявлено.

Заключение. Полученные результаты позволяют сделать некоторые предварительные выводы.

Снижение социально-психического функционирования (СПФ) в целом и по отдельным сферам на момент первичного исследования во всех группах было достоверно обусловлено возникновением собственно депрессивного расстройства (группы ЭД и ПД) или сочетанием тревожно-фобического расстройства как ведущего с депрессивными включениями (группа ПР).

До развития данного эпизода психических нарушений во всех группах незначительные нарушения СПФ выявляли отчетливую связь с выраженностью конституционально-личностной ангедонии.

Уровень снижения СПФ был наибольшим в группе ЭД, промежуточным в группе ПД, и наименьшим в группе ПР при отсутствии достоверных различий между группами по выраженности доминирующего тревожного аффекта, но соответственно выраженности депрессивного состояния в целом.

В группах эндогеноморфных и психогенных депрессивных расстройств снижение уровня социально-психческого функционирования обусловлено типичным спектром симптомов, которые можно определить как депрессивно-заторможенный, ангедоничный. При панических расстройствах во влиянии на социально-психическое функционирование в большей степени проявляют себя симптомы тревожно-расторможенного, ближе к ажитированному и фобическому спектру при меньшем влиянии и выраженности собственно депрессивного расстройства. Наибольшее достоверное влияние в группе ЭД на снижение уровня СПФ оказывала ангедония в сравнении с остальными структурными компонентами депрессии, включая тревогу и тоску, что свидетельствует о преимущественно ангедоническом типе дезадаптации (болезненная недостаточность «позитивной стимуляции») в противоположность «избегающему-фобическому» (избыточность болезненной «негативной стимуляции») в группе ПР.

Пациенты в группе ЭД точнее оценивали себя как психически больных, а в группе ПД и ПР выявлена значимая связь снижения СПФ с чувством физического недомогания, что может оказывать дезориентирующее влияние на выбор ими профиля медицинской помощи и последующую терапевтическую тактику. Больные группы ПР, видимо, в значительной степени недооценивали (или не осознавали) влияния неудовлетворенности личной жизнью на свою социально-психическую адаптацию.

В определенной мере можно отметить континуальность влияния структурных особенностей депрессивных нарушений на СПФ в диапазоне от тревожно-депрессивных к тревожно-фобическим расстройствам, включающим как общие, так и специфические, присущие каждой группе черты.

Литература.

1. Вертоградова О.П. Возможные подходы к типологии депрессий. // В кн.: Депрессия (психопатология, патогенез).- М., 1980.- С. 9-16.
2. Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., Сторожакова Я.А.// Психосоциальная терапия и психосоциальная реабилитация в психиатрии — М.: ИД Медпрактика-М., 2004.-С. 75-127
3. Демчева Н.К. Социальное функционирование и качество жизни у лиц с пограничными психическими расстройствами (клинико-диагностический аспект)// Российский психиатрический журнал. — 2006. — № 3. — С. 94-99
4. Смулевич А.Б., Тхостов А.Ш., Иванов С.В., Андреев А.М. Лечение тревожно-фобических расстройств: непосредственный и отдаленный результат, прогноз эффективности (клинико-катамнестическое исследование )// Тревога и обсессии/ Под ред. А.Б. Смулевича. — М, 1998 — С.158-190.
5. Степанов И.Л. Влияние депрессивного состояния на социально-психическое функционирование (СПФ) больных.// Журн. прикладной психологии. — 2002.-№ 4-5.- стр.17-22.
6. Степанов И.Л. Ангедония как диагностический, прогностический и дезадаптирующий фактор при различных типах депрессий (феноменология, динамика, принципы терапии) Дис.... д-ра мед. наук. — М., 2004.-346 с.
7. Шмуклер А.Б. Социальное функционирование и качество жизни психически больных : Дис.... д-ра мед. наук. — М, 1999.-334 с.
8. Albus M, Scheibe G, Scherer J. Fluctuation of symptoms and social functioning in panic disorder with or without concomitant depression. A 5-year prospective follow-up. // Psychopathology. — 1995.- Vol. 28, N 5- P. 229-234.
9. Fleck MP, Lima AF, Louzada S, Schestasky G, Henriques A, Borges VR, Camey S. Association of depressive symptoms and social functioning in primary care service, Brazil. //Rev Saude — 2002.- Vol. 36 N 4- P.431-438.
10. Judd LL, Akiskal HS, Zeller PJ, Paulus M, Leon AC, Maser JD, Endicott J, Coryell W, Kunovac JL, Mueller TI, Rice JP, Keller MB. Psychosocial disability during the long-term course of unipolar major depressive disorder // Arch Gen Psychiatry. — 2000.- Vol. 57, N4- P.375-380. Comment in: Arch Gen Psychiatry.- 2000. — Vol. 57, N4- P.381-382.
11. Lepine J. P. The epidemiology of anxiety disorders: prevalence and societal costs. // J Clin Psychiatry- — Vol. 63, Suppl. 14- P. 4-8.
12. Luty SE, Joyce PR, Mulder RT, McKenzie JM. Social adjustment in depression: the impact of depression severity, personality, and clinic versus community sampling. // J. Affect Disord. — 2002.- Vol. 70, N 2 — P. 143-154.
13. McDermut W, Mattia J, Zimmerman M. Comorbidity burden and its impact on psychosocial morbidity in depressed outpatients. // J Affect Disord.- 2001. — Vol. 65, N 3 — P. 289- 295.
14. Noyes R.Jr., Clancy J., Hoenk P.R., Slymen D.J. The prognosis of anxiety neurosis // Arch Gen Psychiat — 1980. — Vol. 37. — P. 173- 178.
15. Rytsala HJ, Melartin TK, Leskela US, Sokero TP, Lestela-Mielonen PS, Isometsa ET. Functional and work disability in major depressive disorder// J Nerv Ment Dis.- 2005. — Vol. 193, N 3 — P.189-195.
16. Rytsala HJ, Melartin TK, Leskela US, Lestela-Mielonen PS, Sokero TP, Isometsa ET. Determinants of functional disability and social adjustment in major depressive disorder: a prospective study.// J. Nerv. Ment. Dis. — 2006. — Vol. 194, N 8 — P.570-576.
17. Sherbourne CD., Jackson C.A., Meredith L.S., et al. Prevalence of comorbid anxiety disorders in primary care outpatients.// Arch. Fam. Med. — 1996. — Vol. 5. — P. 27-34.
18. Sartorius N. The economic and social burden of depression.// J. Clin. Psychiatry — 2001. — Vol.62., Suppl 15. — P. 8-11