Степанов И.Л., Ваксман А.В., Моисейчева О.В.
Актуальность. Существенное влияние на особенности фазнопротекающих депрессий оказывают, по данным многих исследователей, два основных фактора — особенности личности больного (особые неспецифические черты, акцентуации, собственно личностные расстройства) и отягощенность анамнеза соматической патологией.. Наличие сопуствующего личностного расстройства (ЛР) связывается с ранним началом, большей частотой эпизодов, затяжным и более тяжелым течением эпизодов, хронификацией депрессии, снижением качества ремиссий.
Среди больных соматическими заболеваниями распространенность депрессии значительно превышает ее распространенность в популяции. Риск развития депрессии наиболее высок у лиц с хроническими заболеваниями.
Цель исследования — изучение клинико-психопатологических и динамических особенностей депрессивных состояний у больных с наличием личностного расстройства и соматической отягощенности в анамнезе в соответствующих раздельных выборках.
Материалы и методы. Всего в исследование вошло 280 больных (1 и 2 группы).
В 1 группу были включены больные, проходившие обследование и лечение в стационарном отделении Московском НИИ психиатрии, чье состояние соответствовало критериям депрессивного эпизода без психотических симптомов в структуре рекуррентного или биполярного аффективного расстройства. В исследование вошло 180 пациентов: 63 мужчины и 117 женщин, в возрасте от 20 и до 60 лет. Средний возраст мужчин 37±13,6 лет, средний возраст женщин 43±10,7 года. Средний возраст женщин был значимо выше.
Сопутствующее личностное расстройство (по МКБ-10) субпсихопатического уровня (неполнота критериев по П,Б. Ганнушкину) выявлено у 81 больного (45% случаев, распределение на подгруппы по кластерам соответственно DSM-1V). В общей выборке личностные расстройства кластера С (уклоняющееся, зависимое, обсессивно-компульсивное) встречалось в 23% наблюдений, что было значимо чаще по сравнению с расстройствами кластера А (параноидное и шизоидное личностное расстройство; 7%, p < 0,01), и по сравнению с расстройствами кластера В (истерическое, нарциссическое, эмоционально-неустойчивое и асоциальное личностное расстройство; 14%, р < 0,05). Тяжесть депрессии оценивалась с помощью шкалы депрессии Гамильтона (HDRS-17), шкалы депрессии Бека (BDI) и шкалы депрессии Монтгомери-Асберг (MADRS), также оценивалась выраженность тревоги (шкала HARS).
Во 2 группе обследовано 100 больных депрессией без особенностей личности дезадаптирующего характера контингента стационара Московского НИИ психиатрии и городской общесоматической поликлиники. Обследовано 100 больных (78 женщин и 22 мужчины), чье состояние соответствовало диагностическим критериям аффективного расстройства МКБ-10 (F31 — 22 человека, F32 — 17 человек, F33 — 61 человек). Возраст больных от 18 до 65 лет (средний возраст — 42,2 года). Основным критерием включения являлось наличие отягощенности соматической сферы в анамнезе заболеваниями разных органов и систем, но на момент обследования вне обострения соматической болезни.
Методы исследования — клинико-психопатологический, клинико-анамнестический, статистический. Депрессивное состояние оценивали по шкале депрессии Гамильтона (HDRS-21) и клинико-психопатологической карте, разработанной в группе исследования депрессий отдела расстройств аффективного спектра ФГБУ МНИИ психиатрии Минздрава РФ. В исследуемой группе, на основании анамнестических данных и медицинской документации, регистрировались предшествующие соматические заболевания на момент начала аффективного расстройства, а также при текущем депрессивном эпизоде.
Результаты и обсуждение. Группа 1. Анализ отдельно подтипов (кластеров) личностных расстройств показал, что больные с сопутствующим расстройством кластера В были моложе, с более ранней манифестацией депрессивного расстройства. При наличии сопутствующего расстройства кластера С длительность депрессивной фазы была значимо больше, чем у больных без личностного расстройства. Выявлены различия в тяжести депрессии по шкале Бека (33,0 у больных с личностным расстройством и 18,9 у больных без ЛР, р < 0,01) и шкале тревоги Гамильтона (21,7 у больных с личностным расстройством и 18,6 у больных без ЛР, р < 0,05). Суммарный балл по шкале депрессии Бека для кластера В оказался выше по сравнению с кластерами А и С. Сравнение показателей шкал опросника SCL-90 выявило значимую большую выраженность в общей группе больных с личностным расстройством тревоги и других показателей, кроме ранних пробуждений, нарушений аппетита и мыслей о смерти, которые статистически не различались. Группа 2. На момент начала аффективного расстройства наиболее часто встречались заболевания органов пищеварения (50 чел.), болезни мочеполовой системы (46 чел.), болезни органов дыхания и кровообращения (по 38 чел.). На момент обследования у больных депрессией увеличивалось количество болезней мочеполовой системы (64чел.), органов пищеварения (61чел.), органов кровообращения (57 чел.), орагнов дыхания (40 чел.). В группе больных с первым спонтанным депрессивным эпизодом (17 чел.) отчетливые корреляционные соотношения с тяжестью течения соматических заболеваний установлены с симптомами тревоги и абулии (продуктивным и дефицитарным симптомами депрессии). В группе пациентов с двумя и более депрессивными эпизодами в анамнезе (83 чел.) статистически достоверно прослеживалась следующая тенденция: с тяжестью течения соматической патологии коррелировали симптомы, по своему профилю (набору) более соответствующие типичной депрессии (с учетом включенности тоскливого аффекта, симпатикотонией), в частности — с наличием запоров, физической истощаемостью, чрезмерной озабоченностью здоровьем, слабостью, вялостью, тоской, повышением АД. В обеих подгруппах тяжесть течения коррелировала с количеством систем органов, отягощенных соматическими заболеваниями, с большей связью у пациентов с повторными депрессивными эпизодами. Из жалоб на неприятные ощущения наиболее часто у обследуемых встречались сенсации в области головы 47%, в грудной клетке 39%, животе 21% и конечностях 21%, реже наблюдались телесные сенсации носящие мигрирующий характер 14%, а также в области спины 9% , сердца 6% и генитальной области 2%. Пациенты в первую очередь предъявляли жалобы на болевые ощущения (49%) и тяжесть (48%) в различных частях тела, а также жаловались на чувство сдавления (23%), жжение (19%), пульсацию (11%), распирание (10%), ломку-скручивание (9%), онемение (6%), чувство легкости (3%).
Выводы. Сопутствующая личностная патология и соматическая отягощенность в анамнезе (соматические болезни и текущие соматопсихические сенсации) усложняют структуру, а также течение депрессивных состояний в основном за счет изменения характера циклирования или затягивания фаз. У лиц с сопутствующим личностным расстройством кластера С отмечалось достоверно более длительное течение депрессивной фазы. По общему клиническому впечатлению, больные с сопутствующей личностной патологией данного типа хуже реагировали на лечение, им назначалось больше препаратов, у них чаще сохранялась и была более выражена остаточная симптоматика. По мере увеличения в динамике аффективного расстройства количества депрессивных эпизодов соответственно возрастает общесоматическая отягощенность по различным органам и системам («соматическое бремя» больного депрессивными расстройствами), как вероятное следствие патологического «синергизма» психической и соматической сфер. Наибольшая отягощенность соматическими заболеваниями отмечалась у пациентов с преобладанием тоскливого аффекта, также как и тяжесть течения соматической патологии при циркулярном течении депрессии.