Советы врачам при ведении психоаналитического лечения
Московский
Городской
Психоэндокринологический
Центр
30 лет
на страже здоровья
Москва, ул. Арбат, 25/36
+7 (495) 691-71-47
с 9:00 до 21:00
(в выходные с 9:00 до 18:00)
Записаться на прием

Советы врачам при ведении психоаналитического лечения

З. Фрейд

Технические правила, которые я хочу здесь предложить, выработаны мною личным долголетним опытом; к ним пришел я, убедившись во вреде других путей. Легко заметить, что, по крайней мере, большинство из них сводятся к одному единственному предписанию. Я надеюсь, что знакомство с ними избавит аналитически работающих врачей от многих бесполезных приемов и охранит их от некоторых ошибок; но я должен подчеркнуть, что считаю для себя эту технику единственно целесообразной; не смею оспаривать, что иначе конструированная личность врача вынуждена будет, может быть, предпочесть другую установку по отношению к больным и тем задачам, которые требуют разрешения.

а) Ближайшая задача, стоящая перед аналитиком, который имеет дело более чем с одним больным ежедневно, покажется ему наиболее трудной. Она заключается в необходимости удерживать в памяти все бесконечные имена, числа, отдельные воспоминания, случайные мысли и продукции болезни в период лечения, которые пациент сообщает ему в течение месяцев, даже годов, — и не смешивать их с подобным же материалом, полученным от других одновременно или раньше анализированных пациентов. Если приходится анализировать ежедневно шесть, восемь больных или даже более, то такая работа памяти, если она удается, вызывает у посторонних недоверие, удивление или даже сожаление. Во всяком случае любопытствуют узнать технику, позволяющую овладеть такой массой, и думают, что для этого пользуются особыми пособиями.

Между тем техника эта очень проста. Она отказывается от всяких пособий, даже от записывания и состоит просто в слушании; без желания что-либо отметить, и встречает все, что ни говорится, с «одинаково парящим вниманием», — термин, который я уже употребил однажды. Таким способом можно избежать перенапряженности внимания, которое нельзя все-таки удерживать на той же высоте ежедневно в течение многих часов, и можно избавиться от опасности, сопряженной с намеренным напряжением внимания. Когда мы сознательно поднимаем наше внимание на известную высоту, мы непременно начинаем выбирать в предложенном нам материале; одна часть фиксируется особенно резко, другая поэтому элиминируется, и наш выбор следует при этом, за нашими предположениями и нашими склонностями. Но этого, именно, и не должно быть; если при выборе мы идем за своими предположениями, мы подвергаемся опасности никогда не узнать более того, что мы знаем: если мы идем за своими склонностями, мы наверно нарушим возможность правильного восприятия. Не следует забывать, что часто мы слышим вещи, значение которых узнаем только впоследствии.

Как видите, предписание отмечать все совершенно одинаково является необходимой параллелью требованию, предъявляемому к анализируемому- рассказывать все, что придет в голову без критики и выбора. Если врач поступает иначе, он уничтожает большую часть добытого, которое было результатом соблюдения «психоаналитических основных правил» пациентом. Правило для врачей может быть сформулировано так: всякого рода сознательные воздействия должны быть удалены от внимания, надо всецело предоставить себя «бессознательной памяти», или, выражаясь технически: надо слушать и не заботиться о том, отмечается ли что-нибудь.
То, что при этом в нас удерживается, совершенно удовлетворяет всяким требованиям лечения. Те части наличного материала, которые, уже имеют общую связь, становятся пригодными для сознательного использования врачей; другая часть, бессвязная, хаотическая, неупорядоченная, сначала кажется исчезнувшей, но каждый раз всплывает в памяти, готовая, когда анализируемый дает что-либо новое, с чем она может быть связана, что даст ей продолжение. Поэтому можно с улыбкой встретить незаслуженный комплимент анализируемого по поводу «необыкновенно хорошей памяти», когда после многих годов воспроизводится какая-нибудь подробность, которая ускользнула бы, вероятно, от сознательного намерения удержать ее в памяти.

Ошибки в таких воспоминаниях случаются только иногда, и в тех пунктах, где вы оказались далеко позади идеала аналитика, так как вам помешали личные отношения (см. ниже). Перепутывание материала с материалом других пациентов бывает очень редко. При споре с -. анализируемым о какой-нибудь сказанной так или иначе подробности, врач бывает в большинстве случаев прав*).

б) Я не могу рекомендовать составления в большом объеме заметок, протоколов и т. п. во время занятий с анализируемым. Не говоря уже о неблагоприятном впечатлении, которое это вызывает у некоторых пациентов, тут имеют значение те же соображения, что и при запоминании. При записывании или стенографировании вы неизбежно прибегаете к неправильному выбору материала и связываете кусочек собственной душевной деятельности, что должно найти лучшее применение при толковании сюда относящегося материала. Несомненно, из этого правила можно сделать исключение для чисел, текста сновидений или отдельных заслуживающих внимания событий, которые удобны для выделения из общей связи и для самостоятельного употребления в виде примеров. Но я и этого не советую делать. Примеры я записываю вечером по окончании работы по памяти; тексты сновидений, на которых остановилось мое внимание, я заставляю пациента зафиксировать, после того как сновидение рассказано.

в) Записи во время занятий с пациентом могут быть оправданы, если предполагается означенный случай сделать предметом научного изложения. Принципиально это едва ли можно запрещать. Но нельзя упускать из вида, что в аналитической истории болезни точные протоколы имеют меньшее значение, чем этого можно было бы ожидать. Строго говоря, это — та же кажущаяся точность, поразительные примеры которой дает нам «современная» психиатрия. Обыкновенно, они утомительны для читателя и при этом не переносят его в атмосферу анализа. Мы вообще заметили, что, если читатель имеет доверие к аналитику, он оказывает ему кредит и «а ту долю работы, которую тот вложил в свой материал, но если он не относится серьезно ни к анализу, ни к аналитику, он не обращает внимания и на добросовестнейшие протоколы лечения. Это не поведет к возмещению недостатка в очевидности, которая будет обнаружена в психоаналитических изложениях.

г) Для аналитической работы весьма почетно, если исследование и лечение в ней совпадают, но техника, которой пользуются для первого, с известной точки зрения противоположна технике, необходимой для второго. Не следует обрабатывать научно случай, пока лечение его еще не закончено, воссоздавать его конструкцию, предугадывать дальнейшее течение, от времени до времени устанавливать настоящий status больного, чего требовал бы научный интерес. Успех лечения страдает во всех случаях, которые определяются с точки зрения научной ценности и при которых руководствуются научными потребностями; наоборот, лучше всего удаются те случаи, которые проводятся как будто непреднамеренно, когда каждая перемена для вас неожиданна и когда вы идете навстречу больному просто и без всякого предвзятого намерения. Правильное поведение аналитика будет состоять в эластичных переходах из одной психической установки в другую, сообразно потребностям, а не в спекуляции и не в умствовании вовремя анализа: полученный материал может быть подвергнут синтетической обработке только по окончании анализа. Различие обеих установок было бы значительно, если бы мы обладали пониманием всего или хотя бы наиболее существенного в психологии бессознательного или в структуре невроза, пониманием, которое мы получаем в психоаналитической работе. В настоящее время мы еще далеко от этой цели и не должны закрывать себе возможности подтверждения сделанных открытий и путей к изысканию нового.

д) Я особенно настойчиво рекомендую коллегам при психоаналитическом лечении брать себя примером хирурга, который откладывает в сторону все свои аффекты и даже человеческое чувство сострадания и направляет всю свою духовную силу на единую цель — наиболее искусно произвести операцию. Для психоаналитика при современных обстоятельствах опаснее всего стремление проявить терапевтическое честолюбие исканием успеха при помощи его нового, встретившего много возражений, способа, успеха, который на других может действовать убеждающим образом. Он создает этим неблагоприятные условия для себя и для своей работы, он ставит себя совершенно не защищенным под известное сопротивление пациента, от содействия которого, главным образом, зависит выздоровление. Оправдание этого необходимого для аналитика хладнокровия заключается в том, что оно создает наилучшие условия для обеих сторон, для врача — желательное охранение его собственных чувств, для больного — наибольшую сумму помощи, которая в настоящее время нам доступна. Старый хирург взял своим девизом слова: «je le pansai, Dieu le guerit». Аналитик должен удовлетворяться чем либо подобным.

е) Легко догадаться, в какую цель попадают все эти приведенные порознь правила. Они создают для врача нечто противоположное установленным «психоаналитическим правилам» для анализируемых. Как анализируемый обязан сообщать все, что он схватит при самонаблюдении, воздерживаясь от всякого логического или аффективного вмешательства, побуждающего его сделать выбор, — так врач обязан использовать все сообщенное в целях толкования и уяснения скрытого бессознательного, не проводя предложенный больным материал через собственную цензуру, или, выражаясь формулой: к данному бессознательному больного он должен обратить собственное бессознательное, как воспринимающий орган; противопоставить себя анализируемому, как в телефоне говорильная трубка противопоставлена слуховой тарелочке. Как трубка, вызывая звуковыми волнами электрические колебания провода, превращает их снова в звуковые волны, так и бессознательное врача и сообщенных ему продуктов бессознательного может воссоздать это бессознательное, детерминирующее припадки больного.

Если же врач должен обладать умением пользоваться таким образом своим бессознательным, как инструментом при анализе, то он и сам должен выполнить в дальнейшем одно психологическое условие. Он не должен терпеть ни малейшего в себе сопротивления, которое могло бы отклонить познанное его бессознательным от его сознания, иначе он введет в анализ новый род выбора и искажения, гораздо более вредный чем то, что вызывается напряжением его сознательного внимания. При этом недостаточно, чтобы он сам был приблизительно нормальным человеком, необходимо кроме того, установить требование, чтобы он подверг себя психоаналитичекому очищению и ознакомился с собственными комплексами, которые могли бы помешать ему в понимании того, что получается от анализируемого. Извращающее влияние подобных дефектов в самом себе, по справедливости, не подлежит сомнению, каждое не разрешенное вытеснение у врача соответствует, по удачному выражению W. Stekel’я «слепому пятну» его аналитическом восприятии.

Несколько лет тому назад я ответил на вопрос, как сделаться аналитиком: при помощи анализа собственных сновидений. Конечно, такая подготовка достаточна для многих, но не для всех, кто хотел бы изучить анализ. Этого достаточно также для всех, кто разъясняет свои сновидения без посторонней помощи. Я ставлю в большую заслугу Цюрихской аналитической школе, что она усложнила условия и установила требование, чтобы каждый, желающий производить над кем-нибудь анализ, подвергся сам анализу у сведущего лица. Кто серьезно относится к этой задаче, должен выбрать этот путь, который обещает много преимуществ: решимость открыться, без побуждений болезнью постороннему лицу будет вознаграждена сторицею. Этим не только приводится в исполнение желание изучить в короткое время и с наименьшей аффективной затратой сокровенное собственной особы, но на личном опыте переживается то, чего безуспешно желают достичь изучением книг, слушанием лекций. Наконец, нельзя в достаточной мере оценить значение той длительной душевной связи, которая устанавливается между анализируемым и его руководителем.

Такой анализ житейски здорового человека останется, понятно, незаконченным. Кто знает цену полученному таким образом самопониманию и повышению самообладания, тот будет затем продолжать аналитическое исследование своей личности в форме самоанализа и довольствоваться тем, что будет всегда ожидать найти в себе что-нибудь новое, смотря на себя как бы со стороны. Зато аналитик, пренебрегший анализом своей личности, будет наказан не только неспособностью до известной степени поучаться на своих больных, он подвергнется еще более серьезной опасности, которая может стать опасностью для других. Он легко будет подвергаться искушению проецировать в науку, как общую теорию, свои смутные восприятия от собственной личности, он подорвет кредит психоаналитического метода и поведет по ложной дороге неопытных.

е) Я прибавлю еще некоторые другие правила, в которых будет указан переход от установки врача к лечению анализируемого.
Для молодого и ревностного психоаналитика является, конечно, заманчивым, если он вносит многое из собственной индивидуальности, чтобы увлечь за собой пациента и одним взмахом поднять его над границами его узкой личности. Можно было бы думать, что допустимо и даже целесообразно было бы со стороны врача, для преодоления имеющегося у больного сопротивления, .показать ему собственные душевные дефекты и конфликты, откровенными сообщениями их своих переживаний дать ему возможность стать на одном уровне. Доверие обязывает к взаимности, и кто требует откровенности, должен и сам быть откровенным.

Но в отношениях психоанализа многое протекает совсем иначе, чем мы должны были бы ожидать по данным сознательной психологии. Опыт не говорит за преимущества такой аффективной техники. Не трудно также заметить, что мы таким образом оставляем почву психоанализа и приближаемся к лечению внушением. Этим достигается разве только то, что пациент легче и раньше сообщит что-либо известное ему самому, о чем он из чувства сопротивления еще некоторое время умолчал бы. Для вскрытия бессознательного такая техника не действительна, она делает больного не способным преодолеть более глубокое сопротивление и в тяжелых случаях всегда наталкивается на ‘возбужденное любопытство больного, который охотно готов был бы перевернуть отношения, так как анализ врача для него интереснее, чем его собственный. Разрешение «перенесения», это главная задача лечения, также затрудняется интимной «установкой» врача, так что некоторая выгода в начале, делается в конце концов более, чем сомнительной. Я не замедлю, поэтому отбросить этот род техники, как ошибочный. Врач должен быть непроницаем для анализируемого, и, как зеркальная поверхность, показывать только то, что в нем отражается. Во всяком случае, практически ничего нельзя сказать против усиления анализа некоторой порцией внушения, для скорейшего достижения видимых результатов, как это необходимо бывает, например, в лечебных учреждениях, но надо требовать, чтобы терапевт сам не оставался в сомнении относительного того, что он предпринимает, чтобы он знал, что его метод не есть настоящий психоанализ.

ж) Другого рода опыты делаются на почве воспитательной деятельности, которая возлагается на врача при психоаналитическом лечении без особого с его стороны намерения. При освобождении от задержек развития, врач непроизвольно попадает в положение, когда он должен указать цель для освободившихся стремлений. Из вполне понятного честолюбия он старается из той особы, на освобождение которой от невроза он потратил столько труда, сделать что-либо особенно хорошее, направить ее желания на высокие цели. Но и здесь врач должен держать себя в руках и руководствоваться больше склонностями анализируемого, чем собственными желаниями. Не все невротики обладают большою способностью сублимирования; про многих из них можно было бы утверждать, что они вообще не заболели бы, если бы владели искусством сублимировать свои инстинкты. Если их понуждают чрезмерно к сублимированию и лишают ближайшего и спокойного удовлетворения инстинктов, то делают им жизнь еще тяжелее, чем она была раньше. Врач должен быть терпимым к слабостям больных, должен быть доволен, если завоюет для неполноценного человека хотя некоторую долю способности действовать и наслаждаться. Честолюбие воспитателя также мало целесообразно, как и терапевта. Кроме того, надо иметь в виду, что многие заболевали именно при попытке сублимировать свои инстинкты свыше той меры, которая доступна их организации, а у склонных к сублимированию этот процесс должен протекать сам собою, коль скоро задержки преодолены анализом. Таким образом, стремление всегда применять аналитическое лечение к сублимированию инстинктов, хотя и похвально, но не во всех случаях может быть рекомендовано.

з) В каких границах надо принимать при лечении интеллектуальное сотрудничество анализируемого? Очень трудно высказать по этому поводу что-либо общее. Личность пациента имеет решающее значение прежде всего. Но, во всяком случае, необходимо соблюдать осторожность и сдержанность. Неправильно, если анализируемый получает задачи собрать свои воспоминания, поразмыслить о таком-то периоде своей жизни и т. под. Ему, прежде всего надо запомнить, и это не трудно для всякого, что умственная деятельность вроде размышления, напряжения воли или внимания не разгадала ни одной загадки невроза, а только — терпеливое следование психоаналитическому правилу, которое изгоняет критику бессознательного и его продуктов. Особенно неумолимо надо настаивать на исполнении этого правила теми больными, которые обнаруживают при лечении наклонность углубляться в интеллектуальное, затем много и часто размышляют очень умно о своем состоянии и стремятся к тому, чтобы переломить себя. Поэтому я не охотно пользуюсь помощью чтения моими пациентами статей по психоанализу; я требую, чтобы они учились на сами себе и уверяю их, что они оттуда узнают больше и более ценное, чем из всей психоаналитической литературы. Но я понимаю, что в условиях больничного лечения можно с успехом пользоваться чтением для подготовки анализируемого и создания атмосферы для внушения. Особенно настойчиво я советовал бы не давать для чтения родным или близким популярных или более глубоких произведений нашей литературы, рассчитывая этим приобрести в них одобрение и поддержку. В большинстве случаев этой благонамеренной попытки хватает только на то, чтобы заблаговременно разбить естественное и иногда неизбежное противодействие близких психоаналитическому лечению родственника, так чтобы его не было уже к началу лечения.

Я выражаю надежду, что прогрессирующая опытность психоаналитиков приведет вскоре к одинаковым взглядам по вопросам техники, по вопросам наиболее целесообразных способов лечения невротиков. Что касается способов обхождения с «родственниками», я признаю за собою полное неумение дать какой-либо совет и вообще питаю мало надежды на их излечение.