С некоторыми поправками, но не такими уж большими, как можно предположить, болезненно измененная психика повторяет все, чем живут люди на воле. И в тех же социальных параметрах.
Народы Севера сходят с ума не так, как народы Северного Кавказа. Интеллигентность просвечивается и в хаосе безумия. В 60-е годы больницы были переполнены «женами» и «невестами» Гагарина. В 40-е — «родственниками» Рокоссовского (почему-то к нему питал особую слабость наш контингент), Жукова, Конева. Но никогда ни мне, ни коллегам, которых я расспрашивал, не встречались «сыновья» или «братья» Сталина. Двух «сыновей» Ленина я помню: один из них поражал фантастическим сходством с вождем. Что касается Сталина, то ужас перед ним был так велик, что корректировал даже бредовые идеи.
Но данные явления достаточно поверхностные, хотелось бы поговорить о другом.
Кто-то сказал недавно, что в сталинскую эпоху свободно высказываться могли только умалишенные. Это неправда. Если в бреду звучала крамола, больного немедленно убирали. Куда — было тайной даже для врачей. Да они и не стремились ее отгадывать. Слишком таких пациентов боялись. Старались соприкасаться с ними поменьше, если можно было, то к ним вообще бы никто не подходил. Страшились провокаторов, а еще больше — еретических мыслей, услышанных из уст умалишенных.
Представления о психической норме были узкими и жесткими. Шаг вправо, шаг влево от узаконенных стандартов поведения и мировосприятия расценивался однозначно: человек болен. Не может работать в одном для всех режиме? Болен! Не вписывается в коллектив? Болен! Удивляет окружающих причудливыми интересами? Ну тут вообще говорить не о чем! Психическое расстройство внушало какой-то мистический страх, и не только ввиду конкретной опасности (ударит, убьет, подожжет). Какую-то тревожную, тоскливую реакцию выдавала сама подсознательная сфера.
Почему наши психиатрические больницы назывались больницами? Возможности лечить были минимальны: два-три препарата, шоки, инсулиновый и электрический, и все. Да, собственно, было бессмысленно беспокоиться о том, чем закончится пребывание пациента в больнице. То, что человек там лежал, что он состоит на учете, делало его изгоем на всю оставшуюся жизнь и с точки зрения социального статуса, и в глазах окружающих. Общественное сознание не вникало в тонкости — насколько человек ненормален и в чем именно. Одно слово — псих. Поэтому не было настроя им помогать: главное — убрать подальше, запереть покрепче, изолировать. Отсюда обычай размещать психиатрические больницы где попало. Отсюда высоченные стены, охрана, бесконечные внутренние замки, свирепые нравы персонала. Побег, независимо от склонностей больного, воспринимался как событие чрезвычайное, чудовищное — словно заключенный сбежал из зоны. Действительно, психиатрическая больница, вспоминая о начале своей трудовой деятельности, и была тюрьмой для тех, кто имел отклонения. Спектр этих отклонений был необычайно широк. Например, диссиденты, о которых так много говорилось, составляли всего лишь частный случай.
А как на таких пациентов реагировали врачи с их профессиональной подготовкой и опытом? Многие теперь (опять же в связи с диссидентами) склонны судить психиатров как прямых пособников режима, действовавших по команде властей. Все не так просто. Врач, будь он хоть семи пядей во лбу, тоже частица общества. За всех ручаться, разумеется, я не могу. Но лично знаю тех, кто оставался кристально чист и перед врачебной, и перед своей гражданской совестью. Они действительно были твердо убеждены в том, что не может нормальный человек говорить и думать не так, как все.
Да и зачем говорить о других? Сам я, правда, в этих зловещих психоизоляторах никогда не работал, но не потому, что был проницательнее других, — просто так сложилось. Но зато в молодости я много соприкасался с другой массовой разновидностью инакомыслия — с верующими, религиозниками, как их называли в лагерях. Почему-то они вызывали особую ярость у администрации и охраны (Фрейд сказал бы, что так парадоксально проявлял себя комплекс вины перед отвергнутым Богом). Верующим назначали самый бесчеловечный режим, их без конца наказывали. При этом достаточно было любому из них отречься от веры — просто явиться к начальству и сказать: я заблуждался, больше не буду, — и его тут же перестали бы притеснять, возможно, даже отпустили домой.
Профессор А.И.Белкин консультирует пациентку в НИИ психиатрии
(середина 80-х гг.)
Я считал это поведение ненормальным, помню отчетливо. Я-то знал, что Бога нет, исходя из этого, никем не принуждаемый, ставил психиатрические диагнозы. Не станет ведь колебаться врач, услышав от больного, что он Гай Юлий Цезарь!
Помните повальное увлечение чудачествами и чудаками, которые должны были украсить наш мир? Им подражали, ими восхищались. И больше всего именно тем, что в другие времена настораживало бы: неприспособленностью, непрактичностью. Потом еще раз неуловимо изменились времена, и место пускателей мыльных пузырей заняли безумцы с практической жилкой: разного рода изобретатели, правдоискатели, реформаторы. Поскольку велика была в обществе жажда хоть каких-то перемен, странности, несообразности в их поведении часто даже не замечались. Так очень медленно, постепенно расширилось и стало более гибким восприятие психической нормы.
А вот отношение к тому, что осталось за ее пределами, менялось еще медленнее. Но, наконец, пришло время перемениться и ему.
Кровати в палатах, сдвинутые ради экономии площади наподобие супружеских, кровати в коридорах, иногда и в столовых... Теперь же клиники поражают пустотой. Впору самому персоналу стать их пациентами, чтобы поднять койкодень. Поистине, от одной крайности к другой. Только полная безвыходность заставляет госпитализироваться. Ведь всегда казалось, что с психическими заболеваниями в смысле неотложности помощи не сравнится ничто. Разве только аппендицит или роды.
Где же наши больные? А везде. Живут дома, чем-то занимаются, ходят по улицам, ездят в автобусах и в метро. Кто-то дисциплинированно посещает диспансер, за другими же врачам приходится «бегать», чтобы хоть изредка осмотреть. С 1988 года, когда было принято Положение об условиях и порядке оказания психиатрической помощи, принудительная госпитализация возможна только при экстраординарных обстоятельствах. А российский Закон, принятый год назад, пошел еще дальше. Даже врачебная комиссия не правомочна применить к больным насилие. Только суд! В судебном порядке надо доказать, что больной опасен для себя и других. А таких случаев, как показала практика, не так уж много.
Видел бы это тот дюжий санитар, в прошлом тюремный надзиратель, которого я застал горько плачущим на пороге превращенного в психбольницу Александровского централа! Сбежал один больной, и верный служака холодел при мысли, что за этим последует.
Но вот не один, а тысячи больных мирно отпущены домой. И что же происходит? Можно сказать — ничего.
Есть какая-то не вполне еще уясненная связь между тем, чего общество ждет от душевнобольных, и тем, в чем проявляется их расстройство. До Великой французской революции сумасшедших заковывали в цепи, и, казалось, действовать по-другому, было нельзя: ведь они вели себя как дикие звери! Когда знаменитый психиатр Филипп Пинель снял оковы со своих больных, началась страшная паника. Однако ничего не случилось. На доброту и лояльность, на более высокую степень свободы помраченное сознание ответило чем-то очень похожим на благодарность.
Просвещенный XIX век уже не знал таких форм помешательства, которые наблюдались в Средние века. Оказалось, что с самыми тяжелыми больными хоть как-то можно было контактировать.
Моего сорокалетнего стажа в должности врача-психиатра тоже хватило на то, чтобы заметить сдвиг в этой области медицины. Сейчас просто нет таких больных, каких я видел, впервые попав в больницу на практику. И нет таких сцен. И нет таких лиц. Даже грубая патология стала мягче, приблизилась к всеобщим стандартам поведения. Если не считать алкогольного делирия — состояния во всех смыслах специфического, почти не встречается того, что можно назвать буйством.
Говорят так: раньше психиатры были безоружны, но появились психотропные препараты — и вот результат. Я этого энтузиазма не разделяю. Медикаменты, которыми мы пользуемся, еще очень далеки от совершенства. Излечение? Я видел уникальный случай полного выздоровления. На прогулке один больной, эпилептик, по недосмотру сестры ударил булыжником по голове другого больного — тяжелого шизофреника. Тот впал в беспамятство, но очнулся здоровым. Увы, самые лучшие наши препараты уступают этому чудодейственному булыжнику. Благодаря им больные становятся более тихими, предсказуемыми, с ними легче иметь дело в больнице и вне ее. Но и только. А плата очень высокая: потеря индивидуальности. Два совершенно разных человека, которые и в болезни такие же разные, после лечения аминазином или галопериодолом становятся неотличимы. Мне кажется, даже в светлом будущем не химия поможет человечеству решить проблему душевных недугов.
Общество стало более свободным — вот в чем я вижу причину сдвига. Сколько бы мы ни предавались самобичеванию, общественное сознание стало более снисходительным и терпимым. Оно не преодолело окончательно, но поставило под сомнение старый взгляд на безумцев как на неудобный во всех смыслах балласт. Как по волшебству, появились и практические подтверждения того, что даже очень серьезные дефекты психики вполне совместимы с самодеятельностью, полезной для себя и для общества.
Не будем даже говорить о гениальности, сама природа которой бросает вызов психической норме. Ограничимся фактами из жизни скромного большинства.
Перебираю в памяти людей, которых лечил или которым помогал, ибо не всех в строгом смысле можно назвать больными. Без протекций, без разнарядок по районам («трудоустроить столько-то по списку диспансера») они сами находят себе применение. Кто как хочет, кто как может. Один — надомником, другого соглашается терпеть коллектив. Кто-то выбирает работу попроще, но вот одного больного, которому в былые времена разве что коробочки доверили бы клеить, взял к себе на работу крупный банкир. Хозяин не вслушивается, что он там себе бормочет, зато банк более чем удовлетворен фантастическими финансовыми комбинациями, которые способно продуцировать только специфическое мышление шизофреника. И вообще, у множества больных, когда они спокойны и свободны, когда не ждут, что сейчас их начнут травить и дразнить, не то что даже сохраняются, а создаются благодаря особенностям органики черты характера, идеальные с точки зрения работодателя.
И вот они живут, пусть не как все — «Как все», вообще, становится понятием все более иллюзорным. В их жизни появляется смысл. К измененному мировосприятию подсоединяются вполне нормальные импульсы — от здорового честолюбия до материальной заинтересованности. И что особенно существенно в пору бедности — никто не должен брать на себя благородную, но ах до чего же обременительную обязанность их кормить. В сущности, это та же стратегия, которую современный мир избрал по отношению к инвалидам вообще, — не сюсюкать, не потакать беспомощности, но активизировать остаточные возможности в полном объеме.
Только одно, пожалуй, все еще вызывает страх, подозрительность и инстинктивное желание изолировать «ненормальных». Это особая категория чудовищ, известная под кодовым названием «маньяки». Но превентивными мерами от них не спасешься, как ни ужасно сознание своей беспомощности. Эти насильники и душегубы чаще всего абсолютно нераспознаваемы: выглядят более нормальными, чем многие из здоровых, а часто до первого преступления и сами не осознают своих преступных влечений.
Меняются больные — меняются и этические стандарты. Оглядываясь назад, я вижу, что страху перед душевным расстройством были подвержены и врачи. Не в примитивном смысле: от физической опасности защищали режим, помощь персонала (навалиться, скрутить, «зафиксировать» на кровати). Но считалось, что разговоры с больным о его недуге требуют особой предусмотрительности: не заострять внимания на болезни, не произносить ужасных слов, поддакивать: да, конечно, вы не больны, вот только еще немножко вам надо побыть у нас... Так же и в быту: все старались делать вид, что больной здоров. Что-то похожее на страх перед дьяволом, который запрещал произносить его имя. А теперь я замечаю, что и этические стандарты изменились. Спокойный прямой разговор и даже добродушное подшучивание оправдывают себя как наилучший вид психотерапии. Я больному говорю: «Послушай ты же шизофреник, вряд ли тебе стоит делать то или другое», — точно так же, как сказал бы терапевт язвеннику: зря вы с вашей язвой употребляете такие-то продукты. И так же реагирует на мои слова больной. Он не обижается — он же знает про себя все, а из слов моих заключает, что я понимаю и принимаю его таким, какой он есть.
Недавно меня попросили проконсультировать несколько человек — достаточно крупных государственных чиновников, ставших неработоспособными после октябрьских событий*.
Состояние одних было чисто реактивным: психика не выдержала потрясения. Несколько дней на больничном — и они придут в норму.
Но три «случая» меня буквально ошеломили. Я увидел перед собой настоящих больных, со всеми признаками и проявлениями болезни, с мышлением, при котором проблематична не только высокая управленческая, но и любая умственная деятельность. И нет никаких сомнений в том, что больны эти люди очень давно. Как же могли столько лет не замечать этого окружающие, подчиненные и еще более высокое начальство?
Вообще-то я не сегодня понял, что руководящая работа более снисходительна к недостаткам интеллекта, чем рядовое исполнительство: умело бы должностное лицо толково использовать своих помощников, секретарей и референтов. Но не до такой же степени!
Больной, которого я близко знаю, возглавил совместное предприятие. «Горит» на работе: заключает сделки, пробивает какие-то безумные проекты. Раньше он носил бы их в папочке по кабинетам и засыпал инстанции жалобами, теперь имеет возможность сам все осуществлять. Недавно вернулся из Европы. Морочил солидным людям головы, сорил деньгами, однако привез новые контракты, Я спросил его напрямик: как могли его партнеры не увидеть очевидного. «А они считают, что мы тут все такие — со странностями. А что я много потратил, так это мне в плюс: значит, я фигура. За это только больше уважают».
В науке, как и в деловой жизни, сейчас больше простора для всевозможных инициатив. Открываются новые центры, складываются ассоциации, рождаются авторитеты. И увы — та же картина.
Попадаю на академическое заседание. На трибуне женщина. Говорит, что ежедневно связывается с космосом и космические силы сообщают ей обо всем, что будет. Данное явление в психиатрии имеет точное название — парафренный бред. Но серьезные люди, собравшиеся в зале, внимают ей, затаив дыхание. А выслушав, начинают засыпать вопросами: что там, наверху, говорят о нашем президенте? И каковы прогнозы на предстоящую зиму и в отношении погоды, и в отношении голода?
А как бы вы восприняли доклад, прочитанный в центре народной медицины? В нем шла речь о Тибете, о чудодейственных возможностях его климата, трав. Люди там живут по 700, 800 лет, говорил докладчик, он сам имеет дело с такими, и это не предел — спокойно можно продлить век и до 1000 лет и более. В отличие от «космической дамы» речь этого человека выглядела самой обычной. Но опять меня больше всего поразила простодушная неразборчивость слушателей. Их только одна проблема занимала: как проехать на Тибет. Если бы я осмелился проявить недоверие к сказанному, меня бы просто растерзали.
А знахари, экстрасенсы? А новоявленные вероучители? Их облик, речь, жесты, ужимки часто бывают настолько красноречивы, что и профессионалом быть не нужно. А народ к ним валит валом. И ведь не пустяками люди рискуют, а вверяют безумцам собственное здоровье, приводят к ним детей. Самая надежная защита — инстинкт самосохранения — и тот перестал срабатывать.
Что же касается политики, то и здесь есть множество подобных примеров.
Уравнивая больных и здоровых в правах, закон тем не менее «не теряет чувства меры». В нем предусмотрен перечень занятий, которые не допускают серьезных психических отклонений. Это разумно и необходимо. Но нельзя составить перечня, в который вошли бы все случаи и ситуации, требующие контроля и естественных ограничений. И нельзя повсеместно расставить контролеров. Рассчитывать можно только на культуру общества и на здравомыслие граждан. Пока они не возобладают, ощущение страшного сна не пройдет. И будет сохраняться обстановка повышенной опасности.
Если тут и можно себя чем-то утешить, то только тем, что это не единственное серьезное испытание, ожидающее нас на пути к свободе.
Что такое нормальное поведение? Один и тот же поступок в одной ситуации воспринимаете как должное, в другом — как сигнал к вызову перевозки.
Что такое нормальный человек? Или, точнее, что такое ненормальный? Существуют симптомы, на основании которых ставится подобный диагноз. Любой из них может проявиться в отдельные минуты у людей, несомненно, здоровых и крепких то ли в ответ на какие-то провоцирующие обстоятельства, то ли вообще непонятно почему. Он такой, потому что жизнь у него такая, или жизнь у него такая, потому что он такой — только очень молодым психиатрам может казаться, что ответ всегда у них наготове.
3 октября я был у Белого дома, несколько часов провел в возбужденной толпе. Больных в строгом смысле слова (а хроническое психическое расстройство определяется и по внешности) не видел. Но кто скажет, что эти люди, старые и молодые, в этот момент были нормальны, включая, кстати, и милиционеров, которых тоже захватила и поволокла за собой стихия иррациональности?
Многое зависит от того, кто выносит приговор, что вкладывается в понятие нормы. Например, по-разному могут оценить сборник рассказов молодого писателя, рассчитанный на литературных «гурманов». Те, кто уверен в себе, не усомнятся и в авторе. А человек с более простым интеллектуальным устройством вполне может после первых трех страниц покрутить пальцем у виска.
Другой пример. Недавно одна женщина привела к нам в клинику своего мужа, встревоженная странностями в его поведении. Его осмотрели хорошие специалисты и пришли к выводу, что налицо бред преследования: живя в семье, он питается только тем, что сам купил и приготовил, все запирает, без конца проверяет замки и всех уверяет, что теща хочет его отравить. Случай классический. Но вот в клинику наносит визит эта самая теща, и мы видим, что она действительно люто ненавидит зятя. Если могла бы погубить его безнаказанно, то сделала бы это давно. Где же картина болезни?
Норма — это слово обнадеживает. Но если представить себе, что в одном чудесном месте собрались «стопроцентно правильные» люди, то это было бы не только очень немногочисленное сообщество, но и еще невыносимо скучное и крайне непродуктивное. Вряд ли туда попал бы хоть один человек с творческими потенциями. Освободившись от своих нездоровых и не вполне здоровых собратьев, часто и в самом деле утомительных, раздражающих, бедные нормальные люди были бы обречены воспроизводить то, что «подарили» им когда-то безумцы. И никакого искусства у них точно не было бы, за исключением самых пошлых и эпигонских его разновидностей.
Однако не у меня одного сейчас такое ощущение, что и без того нетвердая граница между ясностью и помутнением рассудка еще больше заколебалась и сдвинулась. Допустим, бесконечные вариации на тему о безумном мире, о том, что все мы сошли с ума, можно принять не более чем за проявление черного юмора (хотя, строго говоря, такая манера острить тоже симптом своего рода). Но еще раз вернемся к московским событиям: почти все, кто описывает свои ощущения, не сговариваясь, повторяют одно и то же: испытывали чувство нереальности происходящего, будто оказались в дурном сне.
Как врач, могу сказать: с такими вещами не шутят.
[1] Статья была напечатана в газете «Культура» от 18 декабря 1993 г.
* Речь идет о попытке государственного переворота в октябре 1993 г. — Прим. ред.