Цель исследования — определение факторов, влияющих на степень озабоченности состоянием своего здоровья у пациентов при фазнопротекающих депрессивных расстройствах с учетом соматических заболеваний в анамнезе.
Материалы и методы. Обследовано 100 больных депрессией (78 женщин и 22 мужчины), средний возраст обследованных 42,2 года. Основными методами исследования были клинико-психопатологический, клинико-анамнестический, статистический.
Результаты. Исследование показало, что у пациентов, в клинической картине которых наблюдалась чрезмерная озабоченность здоровьем, депрессия протекала с большей тяжестью симптоматики, включая тревожно-тоскливые, соматовегетативные проявления, сенсации. Отмечалась также большая выраженность тяжести течения соматической патологии и количества диагностированных соматических заболеваний. При корреляционном анализе повышенной озабоченности здоровьем и психопатологическими симптомами депрессии наблюдалась отчетливая связь с психическими и соматическими проявлениями тревоги, как на момент начала обследования, так и «выходе» из депрессии.
Заключение. Проведенное исследование создает дополнительные возможности для диагностической квалификации и оптимизации лечебно-реабилитационных мероприятий с учетом ипохондрического компонента депрессивного состояния больных аффективными расстройствами с соматической отягощенностью в анамнезе.
Ключевые слова: депрессия, ипохондрия, соматическая отягощенность.
В настоящее время актуальным аспектом исследований фазнопротекающих депрессий является оценка факторов, связанных с повышением эффективности терапевтических мероприятий на основании определения симптомов-мишеней, ответственных за нарушение адаптационных возможностей больных. Одним из факторов, снижающих социальное функционирование больных депрессиями, является неадекватная оценка отношения больных к состоянию своего здоровья в виде повышенной озабоченности, фиксации на болезненных проявлениях и ипохондрических переживаниях с избыточным использованием медицинской помощи и снижением уровня социально-психического функционирования. Подобные особенности в структуре депрессивного состояния (могут присутствовать в различной степени выраженности, не достигая устойчивого ипохондрического симптомокомплекса) диктуют необходимость проведения клинико—психопатологической оценки с определением соответствующих симптомов и структурно-динамических особенностей течения этих нарушений при аффективных расстройствах.
Многие исследователи рассматривают ипохондрию (повышенную, чрезмерную озабоченность состоянием своего здоровья) как психопатологический феномен, существующий в рамках различных психических расстройств [1,3,6,8,9,15].
В многочисленных современных исследованиях большое внимание уделяется изучению ипохондрических расстройств небредового регистра в связи с их широкой распространенностью не только в специализированной психиатрической сети, но и в общемедицинской практике [4,5,10,17,20].
По имеющимся данным различных эпидемиологических исследований, наличие депрессии у больных, обращающихся к врачам общей практики по различным поводам, среди взрослого населения варьирует от 5 до 60% в зависимости от методов оценки [12,18,19]. Эти данные позволяют предполагать значительное распространение связанной с депрессией неадекватной озабоченности состоянием своего здоровья в широком контингенте пациентов врачей-соматологов в первичной медицинской сети.
Структурные особенности небредового ипохондрического синдрома традиционно включают элементы навязчивостей, депрессивного синдрома, вегетативные нарушения и различные проявления неприятных соматических ощущений без соответствующего клинического подтверждения [9,14]. При акцентуации облигатной составляющей аффективного синдрома, в частности чрезмерной озабоченности здоровьем, в клинической картине гипотимия сочетается с беспокойством за свое здоровье, ипохондрическими фобиями, многочисленными телесными сенсациями и соматовегетативными расстройствами включая пессимистическое восприятие реальной или воображаемой соматической патологии и преувеличенную оценку ее последствий [11,21].
В дальнейшем будет использовано определение «повышенная озабоченность состоянием здоровья» (ПОЗ), охватывающее в данном исследовании широкий по степени выраженности и представленности спектр вышеприведенных симптомов (от нестойких опасений до отчетливого ипохондрического синдрома небредового регистра).
Ипохондрические состояния у пациентов с депрессией вместе с клинико-психопатологическими проявлениями и отягощенностью соматической сферы заболеваниями разных органов и систем способны видоизменять клиническую картину как психического, так и соматического заболевания. Разделение симптомов депрессий и соматических заболеваний в диагностическом плане в ряде случаев затруднено, так как соматовегетативные проявления депрессий, симптомы соматических заболеваний и сенестопатии частично «перекрывают» друг друга, а наличие у данной категории больных ипохондрической симптоматики создает в этом отношении дополнительные сложности [2,7,11,13].
Своевременное диагностирование, выбор адекватных лечебно-реабилитационных мероприятий будут способствовать улучшению психического состояния и социального функционирования больных, более рациональному использованию ресурсов здравоохранения [16].
Цель исследования — определение факторов, влияющих на степень озабоченности состоянием своего здоровья у пациентов при фазнопротекающих депрессивных расстройствах с учетом соматических заболеваний в анамнезе.
Материалы и методы исследования
Исследование проводилось на базе клинического специализированного отделения Московского НИИ психиатрии и общемедицинской городской поликлиники. В исследование было включено 100 больных депрессией в соответствии с диагностическими критериями МКБ-10 (F31- 22 человека, F32 — 17, F33 — 61) в возрасте от 18 до 65 лет, из них женщин — 78, мужчин — 22. Основным критерием включения являлось фазное течение депрессивного расстройства (наличие спонтанных депрессивных эпизодов), а также различная степень отягощенности соматической сферы заболеваниями разных органов и систем, но на момент обследования вне обострения соматической болезни. Исключались варианты депрессии психотического уровня, а также сочетание депрессивного расстройства с шизофреническим процессом, органическим поражением ЦНС, различными зависимостями от психоактивных веществ, алкоголизмом. Средний суммарный балл по шкале Гамильтона для оценки депрессии (21 пункт) HDRS — 20,2 балла, в группе мужчин −17,84 , женщин — 20,83. В целом в выборке преобладали пациенты с рекуррентным расстройством. Средний возраст обследованных 42,2 лет, в группе женщин — 43,6, в группе мужчин — 37,3 года. Средний возраст начала аффективного заболевания составил 35,6 лет. Следует отметить высокий уровень образования — высшее образование имели 47% и неоконченное высшее — 14% пациентов, на среднее специальное и среднее общеобразовательное пришлось соответственно 33% и 6%. Состояли в браке — 52%, были не замужем (не женаты) — 48%.
Основными методами исследования были клинико-психопатологический, клинико-анамнестический, статистический. Депрессивное состояние оценивали по шкале депрессии Гамильтона (HDRS-21) и клинико-психопатологической карте, разработанной в группе исследования депрессий отдела расстройств аффективного спектра Московского НИИ психиатрии Минздрава РФ. На основании данных анамнеза со слов больных и их родственников, по материалам амбулаторных карт и выписок, собраны сведения о соматических заболеваниях, имеющихся у исследуемых. Статистический анализ проводили с помощью программы Статистика 6,0. Определяли средние значения исследованных показателей с вычислением доверительных границ вероятности изучаемых признаков и связей между ними, использовали непараметрические методы сравнения независимых групп: тест Манна-Уитни, корреляционный анализ Спирмена.
Результаты
Повышенная озабоченность здоровьем оценивалась аналогично критериям пункта «ипохондрия» шкалы Гамильтона, включающими: 0 — адекватное отношение к состоянию своего здоровья; 1 — поглощенность телесными ощущениями; 3 — чрезмерную озабоченность здоровьем с частыми жалобами и просьбами о помощи; 4 — некоррегируемые (бредовые) ипохондрические идеи. В настоящем исследовании пациентов с некоррегируемыми бредовыми ипохондрическими идеями не наблюдалось.
Были выделены две подгруппы из пациентов всей выборки на основании наличия (76 человек) или отсутствия (24человека) повышенной озабоченности состоянием здоровья (ПОЗ). В результате клинико-психопатологического анализа выявлены особенности, свойственные каждой подгруппе. При статистическом сравнении (метод Манна-Уитни) в подгруппе с проявлениями ПОЗ (в разной степени выраженности) превалировали: тоскливое настроение с подавленностью и безнадежностью (p<0,05), психическая тревога с беспокойством и напряжением (p<0,01), соматическая тревога (p<0,001), снижение аппетита (p<0,05), общие соматические симптомы (тяжесть в конечностях, спине или голове, мышечные боли, чувство утраты энергии или упадка сил) (p<0,01), суммарное значение шкалы Гамильтона (p<0,001), выраженность телесных сенсаций (p<0,01), продолжительность сенсаций (p<0,05), задержка стула (p<0,01), диарея (p<0,05), повышение АД (p<0,05), снижение деятельности в сфере бытовых обязанностей (p<0,05), как тенденция — двигательная расторможенность (p<0,056), а в подгруппе с отсутствием ипохондрических проявлений — суточные колебания (p<0,01), на уровне тенденции — снижение самооценки (p< 0,054).
В ходе исследования тяжесть течения соматической патологии, основанная на выявлении обострений соматических заболеваний и обращений за общемедицинской помощью, у пациентов всей выборки была ранжирована на четыре степени тяжести течения соматического заболевания. Пациенты, у которых за полтора года до настоящего обследования не наблюдалось обострений или возникновения хронического соматического заболевания, тяжесть течения соматической патологии оценивалась — 0 баллов; пациенты, с обострениями хронического соматического заболевания, справляющиеся с его купированием самостоятельно, или обращающиеся за медицинской помощью в единичных случаях и без оформления больничных листов нетрудоспособности — 1; пациентам, у которых обострение заболевания соматической сферы вызвало неоднократное обращение и наблюдение врача-специалиста или обострения наблюдались в двух и более соматических заболеваниях — 2; ухудшения соматического здоровья, приведшие к госпитализации, оперативному вмешательству, часто обусловленные более чем одним соматическим заболеванием — 3 .
Повышенная озабоченность состоянием здоровья у пациентов всей выборки достоверно коррелировала с тяжестью течения соматической патологии в анамнезе (rs = 0,375, p < 0,001); слабо, но достоверно с показателем количества соматических заболеваний в анамнезе (rs = 0,209, p < 0,05) при отсутствии корреляции с критическим отношением к болезни.
При корреляционном анализе на момент начала обследования ПОЗ с психопатологическими симптомами выявлены следующие достоверные связи (Табл.1).
Таблица 1. Корреляционные соотношения повышенной озабоченности здоровьем и клинико-психопатологических симптомов.
| Психопатологические симптомы | Показатель статистической значимости и коэффициент корреляции |
| Соматическая тревога | rs = 0,564 (при p < 0,0001) |
| Суммарное значение шкалы Гамильтона HDRS-21 | rs = 0,512 (при p < 0,0001) |
| Общие соматические симптомы | rs = 0,423 (при p < 0,0001) |
| Тревога | rs = 0,353 (при p < 0,001) |
| Моторная расторможенность | rs = 0,254 (при p < 0,02) |
| Апатия | rs = — 0,253 (при p < 0,02) |
| Снижение выполнения бытовых обязанностей | rs = 0,249 (при p < 0,02) |
| Идеаторная заторможенность | rs = — 0,228 (при p < 0,03) |
| Тоска (подавленность, безнадежность) | rs = 0,227 (при p < 0,05) |
| Тревожное возбуждение | rs = 0,221 (при p < 0,05) |
| Желудочно-кишечные симптомы | rs = 0,217 (при p < 0,05) |
| Слабость, вялость | rs = 0,206 (при p < 0,052) |
| Страх | rs = 0,204 (при p < 0,052) |
Примечание: N=100, все обследуемые.
ПОЗ достоверно коррелировала с ведущим тревожным компонентом и непосредственно тяжестью депрессии. Наиболее частыми и актуальными симптомами у пациентов с ПОЗ были физиологические проявления тревоги (сухость во рту, метеоризм, отрыжка, спазмы, сердцебиения, головные боли, одышка, учащенное мочеиспускание, повышенное потоотделение), общие соматические симптомы (тяжесть в конечностях, спине или голове, мышечные боли, чувство утраты энергии или упадка сил), двигательная расторможенность, слабость, вялость, снижение аппетита, страх, а отрицательные корреляционные связи отмечены с апатией и идеаторной заторможенностью.
Таблица 2. Корреляционные соотношения повышенной озабоченности здоровьем и остаточных клинико-психопатологических проявлений на момент выхода из депрессии.
| Психопатологические симптомы | Показатель статистической значимости и коэффициент корреляции |
| Соматическая тревога | rs = 0,430 (при p < 0,0001) |
| Суммарное значение шкалы Гамильтона | rs = 0,430 (при p < 0,0001) |
| Общие соматические симптомы | rs = 0,414 (при p < 0,001) |
| Депрессивное настроение (подавленность, безнадежность) | rs = 0,286 (при p < 0,01) |
| Генитальные симптомы (снижение, утрата либидо, менструальные нарушения) | rs = 0,261 (при p < 0,01) |
| Психическая тревога | rs = 0,247 (при p < 0,02) |
| Снижение работоспособности и активности | rs = 0,211 (при p < 0,05) |
Примечание: N=100, все обследуемые.
На выходе пациентов из депрессии (Табл.2) ПОЗ наиболее отчетливо коррелировала с аналогичными симптомами: тревожно-тоскливым настроением, включая физиологические нарушения и общесоматические проявления (тяжесть в конечностях, спине или голове, мышечные боли, чувство утраты энергии или упадка сил), снижением работоспособности и активности. Сходство симптомов, влияющих на формирование ПОЗ, свидетельствует о малой изменчивости в процессе терапии основных факторов, формирующих повышенную озабоченность состоянием здоровья больных фазнопротекающими депрессиями.
Заключение
Наибольшее значение в формировании повышенной озабоченности своим здоровьем у данных пациентов имела большая степень выраженности облигатных и факультативных симптомов депрессии — тревожного и тоскливого аффектов, вегетативно-соматических симптомов, соматических сенсаций, анергии и истощаемости. У пациентов с ПОЗ наблюдались достоверные положительные корреляционные связи преимущественно с симптомами, характерными для тревожно-ажитированных состояний, проявляющихся на уровне соматической сферы (физиологические дисфункции и соматические ощущения), а отрицательные — с апатическими нарушениями аффективной сферы и идеаторной заторможенностью. В меньшей степени, чем с тревожно-соматическими нарушениями, повышенная озабоченность состоянием здоровья соотносилась с тяжестью течения соматических заболеваний в анамнезе и их общим количеством у больного. В целом по выборке ипохондрические состояния формировалась преимущественно в виде аффективнозависимого варианта как на момент обращения к психиатру, так и по «выходу» из депрессии с сохранением профиля основных симптомов, характерных для тревожной соматизации. Данные симптомы относятся преимущественно к психопатологическому спектру нарушений (тревожно-гипотимный аффект, страхи, различные элементарные нарушения в ощущениях, аффективно-вегетативные симптомы) и сохраняют связь с ПОЗ на выходе из депрессии.
Структурно-динамические особенности депрессивного состояния больных аффективными расстройствами вне обострения соматического заболевания включают симптомы, которые привлекают внимание большинства депрессивных больных к аффективной и соматической сферам, поддерживают у них повышенное внимание к своему здоровью в процессе терапии при фиксации на «остаточных» симптомах с соответствующей неудовлетворенностью эффектом от лечения. С другой стороны эти симптомы должны побуждать психиатров и специалистов-соматологов к пониманию подобных клинических особенностей как требующих квалифицированной диагностики и разработки адекватных лечебно-реабилитационных мероприятий с целью повышения их эффективности.
Литература.
Степанов Игорь Львович — доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник отдела клинико-патогенетических исследований расстройств аффективного спектра МНИИП- филиал ФГБУ «ФМИЦПН» Минздрава России, 107076, г. Москва, ул. Потешная, д.3, stigl2006@rambler.ru.
Моисейчева Ольга Викторовна — младший научный сотрудник отдела клинико-патогенетических исследований расстройств аффективного спектра МНИИП- филиал ФГБУ «ФМИЦПН» Минздрава России, 107076, г. Москва, ул. Потешная, д.3, moisej-olga@yandex.ru, т. 8-910-465-59-93.