Аналитик как интроект пациента
Московский
Городской
Психоэндокринологический
Центр
30 лет
на страже здоровья
Москва, ул. Арбат, 25/36
+7 (495) 691-71-47
с 9:00 до 21:00
(в выходные с 9:00 до 18:00)
Записаться на прием

Аналитик как интроект пациента

КЛИНИЧЕСКИЙ ПСИХОАНАЛИЗ

В.А.Осипов

Теория объектных отношений давно заняла прочное место среди основных теорий психоанализа, наряду с Эго-психологией и более поздними теориями. При оценке состояния пациента перед началом анализа и во время работы или при описании психодинамических процессов мы используем понятие внутренний объект. Понятия переноса и контрпереноса хорошо вписываются в теорию объектных отношений.

Кажется весьма любопытным, что при описании психодинамических процессов мы порой избегаем в достаточной мере уделять внимание такому важному на мой взгляд факту, который появляется в процессе взаимодействия между пациентом и аналитиком[2] или аналитически ориентированным психотерапевтом как новым объектом, факту интроекции пациентом фигуры аналитика и то, что аналитик становиться также важным внутренним объектом в психической структуре личности. В этом случае, интроецированный образ аналитика (или его части) выступают «на правах» внутреннего объекта, вступая в психодинамические отношения с уже интроецированными фигурами раннего детства пациента в процессе анализа и с Эго пациента. Такое невнимание к данному факту кажется странным и возможно это связано с прежними психоаналитическими установками на нейтральность.

Так замалчиванием этого процесса мы создаем для себя иллюзию, что «грамотно» работаем, сохраняя традиционный аналитический «нейтралитет», являемся «чистым зеркалом» и что наше влияние на процесс минимально, что мы только работаем с сопротивлением, интерпретируем. Создается впечатление, что мы хотим спрятаться, стать невидимыми для пациента, утаиваем свои чувства и личные проблемы, укладываем пациентов на кушетку, чтобы они нас не видели, мало говорим, словно растворяясь в пространстве и времени, а иногда — игнорируя все, что выходит за рамки сеттинга. Словно обнуляя себя, мы перестаем замечать, какими грандиозными интроектами наших пациентов можем быть. Эта позиция аналитика основывается также на том, что психика пациента рассматривается как некоторая замкрутая психическая система.

Из работ современных психоаналитиков мы видим, что все большее значение приобретает взгляд на аналитический процесс как на систему взаимодействия психологических процессов двух людей — пациента и аналитика. Можно сослаться, например, на «интрасубъективный подход» как на аналитическое взаимодействие пациента и аналитика, хорошо описанное Г.Левиным и Р.Фридманом в статье «Интрасубъективность и взаимодействие в аналитических отношениях: основной подход» [3]. Хочется отметить, что данный взгляд совершенно не затрагивает уже признанные аналитические современные концепции, а только лишь делает акцент на интрасубъективном взаимодействии, полагая, что если мы говорим о законах психики, то они касаются всех присутствующих, а не только пациентов. Этот взгляд предполагает рассматривать взаимодействие пациента и аналитика как взаимодействие, основанное на бессознательных желаниях двух участников процесса, но с условием, что даже прошедший анализ аналитик отдает себе отчет в том, что вносит свои личные проблемы и потребности в аналитический процесс. Так, например, аналитик может предлагать себя как учитель или родитель, а пациент реагирует на эти его бессознательные потребности и отвечает своим поведением, предлагая себя в дети или ученики.

Можно сказать, что интрасубъективный подход предполагает учет влияния самого аналитика на ассоциативный ряд пациента.

Ввиду того, что произошли некоторые перемены во взглядах на аналитический процесс и его участников, встают важные вопросы: «Какова природа терапевтических процессов, в какой области психики они разворачиваются, что именно в этих процессах служит источником тех трудностей, с которыми мы, аналитики, сталкиваемся?».

Вот что пишет М.Балинт: «Общепринято, что терапия должна оказывать — и, по сути, оказывает — влияние на Супер-Эго. У нас даже есть представления о том, что происходит в этой части психики, мы знаем о терапевтических процессах, протекающих в этой области, и о происходящих там изменениях. Например, нам известно, что Супер-Эго в основном состоит из интроектов, важнейшими источниками, которых являются возбуждающие, но никогда не приносящие полного удовлетворения сексуальные объекты младенчества, детства и пубертатного периода. Можно было бы сказать, что Супер-Эго в известном смысле представляет собой сумму психических шрамов, оставленных этими объектами. С другой стороны, во взрослой жизни Супер-Эго может быть преобразовано через приобретение новых интроектов — убедительным примером такого изменения является психоаналитическое лечение, во время которого пациент частично или полностью интроецирует психоаналитика». Здесь М.Балинт предлагает провести грань между интроекцией и другим процессом, более важным для образования Супер-Эго — идентификацией, которую можно рассматривать как следующий за интроекцией шаг. "Индивид не просто вбирает в себя возбуждающий и фрустрирующий сексуальный объект, но с определенного момента воспринимает его как неотъемлемую часть самого себя. Часто идентификация предваряется идеализацией или непосредственно связана с ней, однако высокая степень идеализации может послужить серьезным препятствием для идентификации с интроецированным объектом«[1].

«Итак, мы располагаем некоторыми представлениями о процессах, приводящих к образованию новых интроектов и идентификаций, но нам кажется ничего не известно о том, как можно избавиться от существующих уже интроекцией и идентификаций. Это вызывает сожаление, потому что для эффективности нашего метода было бы крайне важно знать, как помочь пациенту избавиться от некоторых частей его Супер-Эго» [1].

И далее мы читаем: «...большинство психоаналитиков согласны с тем, что аналитическая терапия должна стремиться к тому, чтобы Эго стало сильнее, хотя наши представления об истинной природе такого усиления и техники, позволяющие этого достичь, до сих пор остаются довольно неопределенными» [1].

Таким образом, аналитик, не являясь фигурой раннего детства пациента, интроецируется им и не учитывать этого факта в психоаналитическом процессе было бы неправильно. Таким образом, для пациента аналитик является новым объектом, с которым он вступает в психоаналитическое взаимодействие.

Я употребил термин психоаналитическое взаимодействие в том смысле, в котором его использует Г.В.Левальд. В своей статье «О терапевтической работе в психоанализе» он пишет: «Углубление нашего понимания терапевтической работы в психоанализе должно опираться на глубокое понимание психоаналитического процесса. Под „психоаналитическим процессом“ я имею ввиду взаимодействие между пациентом и аналитиком, приводящее к структурным изменениям личности пациента... Если понятие „структурные изменения в личности пациента“ что-нибудь да значит, оно должно предполагать, что во время психоаналитического терапевтического процесса возобновляется развитие Эго. Этот процесс основан на взаимоотношениях с новым объектом — аналитиком» [3].

В процессе аналитического взаимодействия «пациент стремиться превратить новое объектное отношение в старое и в то же время сохранить это новое объектное отношение... Сохранение нового объектного отношения на различных этапах сопротивления зависит от степени развития „позитивного переноса“ пациента... Если пациент выдержит новое объектное отношение предложенное аналитиком, то сможет решиться перевести невроз переноса в регрессивный кризис, который снова поставит его лицом к лицу с детскими страхами и конфликтами» [3]. И дальше: «По мнению аналитиков, а также на основании нашего жизненного опыта, мы знаем, что с подобными „регрессивными“ повторными открытиями самого себя, возникающих при установлении новых объектных отношений, могут быть непосредственно связаны с новыми периодами развития личности, что равномерно новым открытиям „объектов“... Я говорю о новом открытии объектов, а не об открытии новых объектов, потому что сущность новых объектных отношений заключается в возможности повторного открытия ранних путей развития объектных отношений, приводящих к новому отношению к объектам, к самому себе и своему существованию» [3]. Это новое открытие самого себя и объектов, реорганизации своего Эго и объектов становиться возможным при встрече с «новым объектом», который должен обладать определенными свойствами, чтобы содействовать этому процессу.

Если мы заговорили о взаимодействии между пациентом и аналитиком, то вопрос о нейтральности аналитика в классическом анализе следует откорректировать в новом свете — в свете объектных отношений. В этом случае понятие нейтральности уточняется и видоизменяется. Мы не можем говорить и требовать от аналитика нейтральности, которая годиться в исследованиях неживой природы, в естественно-научных исследованиях. Достаточно сказать, что этот вопрос уже не рассматривается в таком аспекте, поскольку мы уже давно открыли контрперенос и научились им пользоваться в анализе, и что работа с контрпереносом является продуктивной частью работы, помогающей аналитику продвинуться в анализе пациента.

В чем же тогда заключается нейтралитет аналитика? Я уже упоминал о том, что во время анализа происходит встреча пациента с потенциально новым объектом — аналитиком, который должен обладать определенными качествами, чтобы содействовать процессу реорганизации Эго при неврозе переноса. «Одним из этих качеств является объективность. Быть объективным, не означает быть недоступным для пациента в качестве объекта; объективность аналитика касается искажений переноса пациента, и по мере их объективного анализа аналитик становиться не только потенциально, но и реально доступным для пациента как новый объект, постепенно устраняя препятствия, созданные этими переносами для новых объектных отношений... Объективность аналитика по отношению к искажениям, создаваемым переносами пациента, и этом смысле его нейтралитет не стоит путать с „нейтральным“ отношением ученого к предмету своего исследования» [3].

Какова же модель, которая в наибольшей степени годиться в данном взаимодействии пациента и аналитика?

В качестве таковой Левальд предлагает модель «родитель-ребенок». Идеальный образ родителя, пишет Левальд, находиться в эмпатических отношениях понимания определенного этапа развития ребенка, имеет свои представления о его будущем и сообщает о них ребенку при взаимодействии с ним.

«Если мы считаем анализ процессом, который приводит к структурным изменениям, то в нем должны присутствовать взаимодействия сопоставимого характера. Описывая эти взаимодействия при раннем развитии, следует пристально всмотреться в то положительное значение, которое имеет нейтралитет — тот, который включает в себя способность к зрелым объектным отношениям, выраженным у родителей в способности следовать за развитием ребенка и одновременно быть впереди этого процесса» [3].

Для того чтобы у пациента произошли структурные изменения в организации Эго, он нуждается в отношениях со зрелым объектом. Это, естественно не означает, что в терапевтическом процессе аналитик всегда или бóльшую часть времени переживается пациентом как зрелый объект.

«Во время аналитической сессии, — читаем мы у Г.В.Левальда, — со стороны аналитика требуется специальное „умение“, похожее по своей структуре на любые другие профессиональные навыки (учитывая тот факт, что как умение оно применяется лишь в период профессиональной работы), которое тем не менее не входит в число профессиональных требований, предъявляемых аналитику, а именно особый подход к пациентам, похожий на взаимоотношения родителей со своими детьми» [3].

Думается, можно согласится с Г.В.Левальдом, когда он говорит о характере аналитических отношений и о том, что анализ должен представлять пациенту возможность взаимодействовать с аналитиком как зрелым объектом.

Однако, представляется, что аналитик не должен являть собой образ идеального родителя или поддерживать его у пациента, создавая иллюзию существования подобного объекта в природе и тем самым формируя почву для влечения к фантазийным идеальным отношениям. Идея Д.В.Винникотта о «достаточно хорошем объекте» представляется более подходящей к модели, предложенной Г.В.Левальддом.

Теперь я хотел бы представить фрагменты одного из своих случаев, чтобы проиллюстрировать встречу пациента с аналитиком как новым объектом и то, как происходят структурные изменения в личности пациента под влиянием этого взаимодействия.

Случай пациентки С.

С. 25 лет, она не замужем, учится на втором курсе института. На момент терапии находилась в академическом отпуске. Определенного места жительства не имеет (снимает комнату на условиях помощи сдатчику квартиры). У С. есть рожденный вне брака четырехлетний ребенок.

Жалобы. Плохое самочувствие, «ничего в жизни не получа-

ется», не может сосредоточиться, в голову лезут разные мысли,

устает на работе, испытывает страх, что сойдет с ума.

Сеттинг. Одна встреча в неделю. Оплата сразу после сессии. Работа лицом к лицу. В терапии была полтора года.

Анамнез. Сколько себя помнит С., отец относился к ней плохо. Он мог войти в комнату, где она спала, разбудить ее и «дать затрещину только за то, например, что во время сна у нее была некрасивая поза».

Отец мог ударить «ни за что по шее», не помнит, чтобы он когда-нибудь нормально разговаривал с ней. Она чувствовала себя человеком, который должен только удовлетворять желания родителей: чтобы вела себя тише воды, ниже травы. Малейшее сопротивление тотчас же пресекалось физическим наказанием. Основное кредо родителей — «не выносить сор из избы».

Ребенка пациентка родила вне брака. Пациентка и не желала встреч с отцом мальчика, которому в настоящее время около четырех лет, по причине о которой говорить не желала. Рождение ребенка вызвало негативную реакцию родителей, и С. была вынуждена уйти из дома, оказавшись в положении человека без определенного места жительства.

В институте, после поездки на сельхозработы («на картошку»), она решила не возвращаться домой, завезла вещи к подруге и поселилась у нее в общежитии, ночуя на полу. Потом мать подруги С. позвонила ее родителям и они «вычислили», что все студенты с сельхозработ уже вернулись. Родители С. поехали в общежитие с целью забрать дочь домой, но она смогла противостоять им, в частности, отцу, который уже начал было «скандалить и драться», но С. «помогли стены». В результате она осталась в общежитии, хотя и продолжала спать на полу. Через несколько месяцев мать там снова появилась и даже привезла «гостинцы». Девчонки-соседки по общежитию этим растрогались и посоветовали С. отправляться домой и «не наговаривать на родителей». С. была вынуждена уйти от них, но чтобы иметь место в общежитии, устроилась на работу — «мыть мужские унитазы». Правда уже через месяц ее уволили за «недобросовестную работу». На самом деле, как она предполагала, просто на это место руководство хотело устроить другую женщину.

С. снова оказалась без места жительства. Несколько месяцев она жила на вокзале, в аэропорту, потом поселилась у подруги. Чувствовала себя гостьей, поэтому, как и в общежитии, уборкой квартиры особенно себя не утруждала. В ее «обязанность за приют» входило выгонять парня подруги, когда та просила (сама подруга не могла даже незначительный период времени обходиться без мужчины). Однажды подруга с этим парнем напились, он решил остаться на ночь, но подруга попросила С. выгнать его. Началась драка, С. ударила гостя подруги тазиком и разбила ему нос.

Через некоторое время подруга забеременела, сама не зная от кого. И она решила, что парень, которого ранее выгоняла при помощи С., подходит «для жизни» лучше, чем другие ее любовники, так как он был «тише» остальных — так и поженились. С. же не могла общаться с мужем подруги, долгое время его избегая.

Отношения между родителями. Когда ничего не происходило, они особенно не обращали друг на друга внимания, но как только надо было наказывать или воспитывать детей или отстаивать семейные дела, они сплачивались и выступали единым фронтом. Чаще всего родители с ней общались мало. С братом была та же история, но «он мягче и если я временами взбухала, то он — нет».

Предварительный диагноз. Пациентка пограничного уровня с проблемой сепарации-индивидуации c мазохистическим типом личности и с асоциальными тенденциями.

В силу того, что жизнь С. была крайне нерегламентирована — отсутствие постоянной работы, определенного места жительства, да и поведение ее оставалось социально неадаптивным — все это позволяло ожидать нарушений сеттинга. Но С. превзошла все мои даже самые пессимистические прогнозы. Обычно пациенты владеют только частью приемов, которые затрудняют работу по установлению сеттинга. С. же использовала практически весь арсенал возможных бессознательных манипуляций для того, чтобы разрушить нашу работу.

Во время нашей работы с самого начала было чрезвычайно трудно удержать сеттинг, а следовательно и организовать процесс социализации, в котором так нуждалась С. Аналитически ориентированная психотерапия с этой пациенткой во многом осуществлялась через установление сеттинга, точнее чрез организацию взаимодействия между пациентом и аналитиком.

Вот несколько примеров того, какие пункты сеттинга оказывались наиболее уязвимыми, подвергаясь атакам пациента.

Пример 1. Игнорирование аналитика

Деструктивные импульсы пациентки проявились на первых же сессиях. Они выражались в специфической манере говорить с закрытыми глазами, откинув голову на спинку кресла, полностью отключаясь от всей окружающей обстановки. Временами она бормотала что-то невнятное, говорила почти неслышно или совсем замолкала, откинув голову с полузакрытыми глазами, шевелила губами, как бы разговаривая сама с собой. Большую часть сессии я прислушивался к тому, что пациентка говорила, старался понять. Иногда вспоминала обо мне, краснела, извинялась и... продолжала в той же манере. После окончания сессии С. долго сидела в коридоре, запрокинув голову на диван.

На следующей сессии пациентка вела себя так же, и у меня возникло непреодолимое желание уйти из кабинета, чтобы не слушать ее бормотания. Она словно не нуждалась во мне, а также в моей работе, и в тоже время, безусловно, требовала к себе неослабевающего внимания.

На одной из сессий я бросил реплику: «Вам, вероятно, хочется, чтобы я был поглощен только Вами и ни на что другое не отвлекался?». Это замечание столь сильно задело ее что она открыла глаза и посмотрела на меня.

Так был сделан первый шаг на установление контакта между нами.

Пример 2. Продолжение

Она не скоро избавилась от излюбленного разрушающего коммуникацию стиля общения. На одной из сессий, когда она стала говорить о проблемах с ребенком в своей обычной манере, я спросил: «Что же чувствует ваш ребенок, когда вы с ним разговариваете, как сейчас со мной?» Усмехнувшись на мой вопрос, она сказала: «Он шарахается от меня и у него глаза становятся безумными». И через какое-то время: «Что же я делаю?»

Пример 3. Время и деньги (1)

Время. После высказанного мной замечания в течение всей следующей сессии я продолжал фиксировать ее попытку привлечь к себе мое внимание. После моих интервенций характер ее разговора менялся, речь становилась более четкой и осмысленной. По завершении встречи она попросила еще один дополнительной сессии и сразу же в продолжение этой.

Сеттинг снова был под ударом. Как поступить? Возникла угроза нарушения сразу двух его пунктов. Прежде всего — времени проведения сессии. На мой взгляд, это было бы пол-беды. Важнее было удержать аналитический взгляд на происходящее, то есть увидеть в этом, казалось бы, безобидном предложении бессознательное стремление снова привлечь к себе внимание.

Деньги. Я объяснил ей, отвечая на просьбу о дополнительной сессии, что это очередная уловка привлечь к себе мое внимание, но уже другим способом. В ответ она показала, что у нее есть деньги на второй сеанс.

Теперь, она соблазняла меня деньгами. Если пойти ей навстречу, рассуждал я, это означало играть по ее правилам. Просьбу можно было удовлетворить, но при этом сама потребность во внимании осталась бы непроанализированной. При условии же сохранения сеттинга оставалась возможность истолковать саму эту потребность, которая носила разрушающий характер при общении с окружающими.

Я предложил обсудить ее желание и увеличить число сеансов в следующую встречу, но С. стала настаивать на своей просьбе. При этом она показала свою осведомленность, сказав что наслышана о такого рода профессиональных приемах психологов. Они специально оставляют человека с вопросом, чтобы он сам думал.

Я подтвердил это: «Да, иногда очень полезно так поступать». Она ушла сразу, не оставаясь в коридоре, как делала это прежде.

Как следствие изложенного обсуждения пациентка смогла на следующей сессии достаточно связно рассказать о своих родителях и вообще о своей жизни. А в конце сессии спросила: «К чему я все это рассказала?» Я ответил, что на самом деле она не хотела уходить из дома, потому что боролась за место в семье. А то, что она не хочет уходить сразу после сеанса — это тоже желание иметь свое место. Более того, она согласилась с моим предположением о том, что, видимо, не хочет делить это место с другими людьми, которые меня посещают. После этого С. выразила некое желание следовать правилам работы. Хотя, как сама призналась, очень трудно пересилить себя и уйти.

Я дал ей понять, что это временные трудности, с которыми она справится без проблем, а суть дела в том, что она видит во мне «хорошего родителя». Согласившись, что она действительно ведет себя со мной как с родителями, С. долго переживала эти чувства.

Пример 4. Время и деньги (2)

Разрушающие импульсы моей пациентки были очень сильными. Если коротко — что имела, то и теряла или уже потеряла. У нее не было дома, постоянной работы. В моих действиях по установлению сеттинга я видел путь к социализации пациентки, она же рассматривала это как давление родителей на ее свободу и право на личную жизнь, видя в этих действиях нелюбовь родителей к ней. Поэтому наши отношения могли развиваться по прокрученному не единожды сценарию ее ухода от родителей, из дома, с работы, если не дать ей понять, что я понимаю причины таких ее поступков и не действую, как ее родители.

Однако следующие атаки на сеттинг были предприняты пациенткой попеременно то через пропуски занятий, то попытками проводить занятия в долг и бесплатно. Ее атаки на сеттинг были продолжением обычного поведения: необязательность, саморазрушение, стремление управлять мной, моим вниманием.

Состояние амбивалентности наблюдалось во всем — и в желании «то ли уйти, то ли остаться», и в непоследовательности и хаотичности поведении. В этом наверно и заключалось и ее «сумасшествие», и ее страх сойти с ума, когда она ко мне только пришла.

Сначала она пропустила две сессии и спросила, можно ли провести следующую в долг? Я знал про ее стесненное материальное положение, но также и понимал, что дело не только в этом. Не было сомнений, что после неудачного посягательства на сеттинг она обязательно предпримет очередную попытку воспроизвести отношение «родители-дети», но уже иными способами. Что и подтвердилось. Сразу после этой в кредит состоявшейся сессии С. пропустила еще две последующие, их не оплатив.

Происходило это так: перед сессией она позвонила и сказала, что к следующей встрече она заработает и принесет деньги за пропущенное занятие. Но денег, видимо, не заработала снова. Следующий звонок: «Деньги будут». Предыдущая сессия была оплачена, а текущая вновь была проведена в долг. У меня возникло сильное искушение не прерывать начатую работу, которая и без того была трудна, но я удержался от контрпереносных родительских чувств «взять ее в дочери».

Несмотря на мое осознание важности процедуры установления сеттинга как части протекающего психодинамического процесса, я все-таки предложил С. пропустить одну оплату, понимая ее тяжелое финансовое положение. Я объяснял это себе так: надо быть более реалистичным и не все интерпретировать в понятиях переносно-контпереносных отношений, сделав тем самым ей посильной оплату, чтобы не прерывать терапии. (Нетрудно усмотреть здесь мою рационализацию.) Но пациентка сама предложила, что придет на терапию снова после того, как все оплатит, и я не возражал. Она стала испытывать чувство вины.

Так она решила регулировать оплату и посещения сама, и я должен был относиться к этому, не покидая аналитической точки зрения на происходящее. Иными словами, я должен был рассматривать пропуски и задержку в оплате и как бессознательное желание манипулировать мной, и как сопротивление воздействию на нее.

Пример 5. Отрицание успехов в терапии

Приведу пример, иллюстрирующий проявление ее деструктивных импульсов и трудности ее социализации. Как только в психологическом состоянии С. стало намечаться улучшение, мы стали говорить о возможности найти хорошую работу, которая могла бы обеспечивать ей лучшее существование. После этого она нашла такую работу через человека, который рекомендовал ее мне для психотерапии и принимал в ней участие. Она стала оператором на компьютере. К ней отнеслись очень хорошо и сослуживцы, и руководитель, который лично обучал ее работе. Но она установила себе не восьмичасовой, а одиннадцатичасовой рабочий день, причем без перерыва на обед. Руководитель много раз отправлял ее домой, но ей казалось, что она работает плохо. В конце двухнедельной работы ей выплатили зарплату, дали премию, но С. не была готова к позитивным переменам в своей жизни. Пациентка подала заявление об уходе, оставив при этом администрации часть денег, которые посчитала незаработанными, и вычла из причитающейся ей суммы деньги за свое обучение. Руководство пыталось убедить ее остаться, но она все-таки ушла. Появившись на сессии, она сказала, что у нее снова трудности с работой, деньгами и она снова не может найти работу, упорно возвращясь при этом к идее стать малооплачиваемым курьером. Проблемы с оплатой занятий и посещениями возникли незамедлительно.

Пример 6. Телефонный разговор

Пациента не появлялась две недели, после чего я позвонил ей, чтобы узнать о ее планах по поводу продолжения занятий. Телефонный разговор не получался — вместо того, чтобы дать мне конкретный ответ, она постоянно извинялась за то, что не смогла прийти. Сначала она истратила деньги, а потом не смогла их вовремя раздобыть. Я сказал ей, что наш разговор напоминает известную ситуацию из рассказа А.П.Чехова, где чиновник постоянно извинялся и, в конце концов, умер от чувства вины. Через некоторое время она снова стала извиняться, а также упрекать меня в том, что я «говорю не таким голосом, как обычно». Я действительно чувствовал раздражение, потому что конкретного ответа на вопрос, придет ли она на сессию, не получал. Я ответил, что каждый человек — кузнец своего несчастья, и что мне важно только одно — продолжаем мы терапию или нет? Безусловно, для меня такой поворот разговора был неприятен — возникала уже собственно моя проблема принятия решения, а ее разрушительные импульсы были очевидны. Без восстановления сеттинга терапия могла оборваться.

Я окончательно понял, что вольно или невольно всерьез дискутируя с С. по телефону по поводу тех или иных моментов ее жизни, затрудняющих ее приход на занятия, я оказывался втянутым в ее деструктивные позиции. В последующих разговорах по телефону, я старался быть кратким, информативным и свести разговор только к обсуждению нашей очередной встречи.

Пример 7. «Нестандартное поведение»

После нескольких телефонных разговоров она появилась снова. Пришла и села на пол за шкаф у умывальника, не снимая куртки. Говоря словами писателя, «воцарилось оживленное молчание».

Я. Вы сидите там, как маленький ребенок.

С. Я так всегда садилась. Когда меня обижал отец.

Я. Я чем-то напомнил вам отца?

С. (Через некоторое время.) Можно, я сяду в кресло?

Я. Да.

С. Я тогда и куртку сниму. (Сняла куртку, повесила, стала смотреть на свои джинсы.) Я испачкалась.

Только после этого диалога, где она почувствовала себя принятой, сессия вернулась в обычное русло.

Пример 8. Время и деньги (3)

После окончания сессии она сказала: «Давайте позанимаемся еще час».

Я. Нет, наше время закончилось, мы встретимся в другой раз.

С. У меня деньги есть. (Достает и показывает мне деньги за оплату следующей сессии).

Я. Мы в следующий раз обсудим ваше желание провести дополнительное внеочередное занятие.

Нет смысла описывать все ее атаки на сеттинг, но стоит привести результаты борьбы за него и позитивные последствия установления четко оговоренных правил.

Прежде всего, остановлюсь на ее попытках продолжать цепляться за свои мазохистические и деструктивные способы защиты. Дело в том, что борьба за свой привычный образ жизни продолжалась и распространялась на нашу работу. Неустроенность в жизни, отсутствие денег, постоянной работы и своего дома, хаос в распорядке дня так хорошо «перекликались» с основными требованиями правил сеттинга — деньгами, местом и временем (расписанием проведения занятий), что борьба за сеттинг стала генеральной линией терапии.

Пример 9. Место

За отказ от дополнительных сессий, а на психологическом уровне — за то, что я «не принял» ее, С. решила уйти из терапии сама, используя те же бесхитростные приемы, что и с родителями. Уйти, чтобы добиться своего. Вспомним, что важным моментом в период ухода из дома была проблема с жильем (находила, обустраивалась и снова теряла). Сейчас все повторялось. Когда мы это обсуждали, она пыталась уверить меня, что ей негде жить с ребенком. Я утверждал, она имеет право жить в своем доме, тем более что у нее есть своя комната. Но затаившаяся обида на родителей не проходила и, казалось, временами даже поддерживалась искусственно.

На тот момент, о котором сейчас идет речь, в терапии складывалась следующая ситуация. Безвыходность своего положения С. обставила и обосновала достаточно внушительно. Пациентка узнает у каких-то знакомых, что за городом есть дома, которые выселены, но не сломаны. В этих домах проживают беженцы и все, кому негде жить — распространенная нынче форма самозахвата «бесхозных» квартир. Новые жильцы этих домов подвели самостоятельно электричество от линии электропередачи, поселились в пустующих квартирах, врезали замки. С. решила, что ей надо поступить так же. Приехав со своей знакомой в один из таких домов, она с ее одобрения поставила новый замок в квартире, где уже жил какой-то мужчина, но давно не появлялся. Они вытащили его вещи и телевизор в коридор, после чего она приехала на сессию очень встревоженная. Где-то на подсознательном уровне она понимала, что поступила не так, как полагается, и ей очень была нужна моя поддержка.

Этого, однако, не последовало. Я сказал ей, что у нее нет гарантии сохранения своего здоровья и имущества, когда она предпочитает жить в занятой кем-то квартире вместо того, чтобы переехать к родителям. Она почувствовала страх, который вытесняла из сознания раньше, ночуя на вокзале или у подруги, где ей приходилось драться. Она стояла перед выбором — жить под страхом агрессивных действий мужчины, квартиру которого она заняла или вернуться в свою собственную, где был «страшен» отец.

Через некоторое время она пришла к выводу, что ей надо переселяться к себе домой. Для нее это было трудным решением, так как означало взять ответственность за себя и ребенка, отказавшись от привычного уже образа жизни. Поэтому последняя попытка отыграть детско-родительские отношения по старому сценарию, но со мной как новым объектом, выглядела следующим образом.

Пример 10. Ребенок на сессии

Полностью отказаться от своей инфантильной позиции она так и не могла. Следствием явилось то, что на одну из следующих сессий она пришла со своим мальчиком. Это происходило на фоне ее возвращения домой и трудностей, возникших там. Они, по ее словам, заключались в том, что не доверяя родителям она не могла оставить ребенка и пойти на работу. Причинами являлись их плохое отношение к ребенку и страхи, что они будут его бить. В разговорах на эту тему она естественно отвергала возможность отдать его в детский сад, хотя бы на часть дня, к тому же ребенок часто болел.

Она трижды приводила его на сессии. При первом же посещении мы обнаружили, что ребенок требует к себе постоянного внимания, не может себя занять, не слушается и поминутно заглядывает в дверь, явно ревнуя мать и не позволяя ей оставаться со мной наедине. Вел он себя временами агрессивно, стараясь привлечь к себе внимание, заглядывал мне в глаза, лез на руки, потом прижимался к матери, глядя на меня с неприязнью. Все это происходило либо при полном одобрении С., либо при слабо выраженном запрете. Скорее это были даже не запреты, а уговоры неразумного импульсивного существа. С точки зрения внешних характеристик сеттинга, эта сессия прошла впустую. По ходу сессии я пытался делать некоторые замечания относительно происходящего в кабинете. Отмечая ревность ребенка, я старался быть терпеливым и не раздражаться на столь сильное разрушающее действие на ход сессии, в конце которой и С. поняла непродуктивность такой работы.

Перед следующей сессией она позвонила и сказала, что ей опять не с кем оставить ребенка и попросила разрешения прийти с ним. Я ответил, что она может прийти с ребенком, «если он не будет Вам мешать». Я сделал легкое ударение на «Вам»...

С. снова пришла с ребенком, но он сидел тише, хотя также вызывал неудовольствие с ее и моей стороны. Опять сессия не была проведена, как ей бы хотелось, ребенок был ей в тягость. Приводя ребенка в кабинет, она давала мне почувствовать тяжесть своего положения и пыталась мне это продемонстрировать. Я сказал ей об этом, она сильно покраснела, но ничего не сказала.

Ребенок на сессиях больше не появлялся. Она стала оставлять его с подругой, у которой был ребенок того же возраста.

Окончание терапии

Я продолжал придерживаться своей линии поведения на выстраивание сеттинга, продолжавшегося периодически атаковался пациенткой посредством телефонных разговоров, которые она пыталась со мной вести и подменять ими наши сессии. Я определенно давал ей понять, что сессий по телефону не будет — все эти разговоры были по возможности краткими. Кроме того, я дал понять С., что готов ее принимать и с ребенком, и без него, но только в установленное нами время, за плату и на моем рабочем месте в кабинете — эти параметры не подвергались более ее атакам. Таким образом, наши отношения удалось как-то социализировать: она приходила ко мне исключительно в свое время и только за плату: социализация пациентки в контексте терапии состоялась и, следовательно, установился сеттинг.

Приближалось лето, и у нее возникла идея отправить ребенка в детский лагерь, что она и сделала. А осенью после этого наши занятия прекратились. Она устроилась на работу и смогла жить в своей «родительской» квартире, продолжая, тем не менее, ограждать ребенка от общения с ними.

Встреча после психотерапии

В последний раз она пришла ко мне через год после окончания терапии вместе с ребенком и попросила уделить ей время. Я отметил, что ребенок, который некогда был ко мне достаточно ревнивым и агрессивным, на этот раз протянул мне руки, улыбался и не проявлял негативных чувств.

С. прошла в кабинет, оставив ребенка в коридоре. Меня приятно удивило, что он при этом не капризничал и не рвался к нам, как прежде. Она села в кресло и рассказала, что работает, ребенок ходит в детский сад, а она получила комнату в общежитии. Довольная своими успехами, она откинула голову на спинку кресла, закрыла глаза, и я подумал: «Ну вот, снова все начинается». Мне показалось, что я ничего не добился в психотерапии с ней, что она снова забормочет себе под нос что-то маловразумительное. Но она открыла глаза, потрясла головой и энергично сказала: «Нет, не хочу! Я здесь снова, как будто оказываюсь в том состоянии, когда к Вам ходила», после чего встала, поблагодарила за терапию. На этом мы и распрощались.

Резюме

Данный пример призван проиллюстрировать, как в процессе работы воссоздавались, а затем и реконструировались детско-родительские отношения пациентки с новым объектом — аналитиком и как на основе интроецирования его образа происходили изменения на структурном уровне. Пациентка в результате открывает новые свойства внутренних, ранее интроецированных объектов. Такая возможность структурных изменений во многом определялась ее взаимоотношением с аналитиком как новым объектом, доступным для взаимодействия. Повторение этих вроде бы забытых отношений с новым объектом позволило С. открыть ранние объекты заново и, как следствие, ее Эго стало более зрелым.

Литература

  1. Балинт М. Базисный дефект: Терапевтические аспекты регрессии: Пер. с англ. — М.: Когито-Центр, 2002. — 256 с.
  2. Левин Г., Фридман Р. Интерсубъективность и взаимодействие в аналитических отношениях: основной подход// Терапевтические отношения в психоанализе. — М.: Когито-Центр, 2007. — С.47-80.
  3. Левальд Г.В. О терапевтической работе в психоанализе// Антология современного психоанализа/ Под ред. А.В.Россо-хина. — М.: Институт психологии РАН, 2000. — С.300-326.

[1] В основе настоящей статьи использован материал мастер-класса, проведенного автором в рамках конференции "Семейные объектные отношения в свете современных психоаналитических (глубинно-психологических) концепций"(г.Ялта, 1-3 октября 2007 г.) — Прим.ред.

[2] Здесь и далее выделено автором — Прим.ред.