Делирий

Делирий (delirium) представляет собой острое, флуктуирующее нарушение сознания на фоне тяжелых метаболических проблем, характеризующееся нарушением мышления и эмоций, восприятия реальности, дезориентацией во времени и пространстве, галлюцинациями и т. д. Это не болезнь, а опасное состояние, острый психотический синдром, требующий немедленно медицинской помощи. Он может иметь катастрофические последствия для физического и психического здоровья пациента.

В МКБ-11, принятой ВОЗ в 2018 году, делирий находится под кодом F05 «Делириозный психоз». Данная классификация отражает современное понимание этого состояния как острого и потенциально обратимого расстройства, вызванного различными факторами. Такая патология при своевременном профессиональном вмешательстве психиатра или психотерапевта и устранении вызвавших ее причин, проходит без стойких последствий. Однако у некоторых пациентов, особенно пожилых людей с сопутствующими заболеваниями, могут наблюдаться остаточные нарушения когнитивных функций. 

Введение понятия «делирий» в медицинскую практику

Термин «делирий» происходит от латинского слова delirare, что означает «выйти из колеи», «сойти с ума», «безумствовать». В античной медицине это понятие использовалось для описания состояния спутанности сознания, возникающего под влиянием различных физических факторов, таких как лихорадка, травмы или отравление.

В средние века Delirium был тесно связан с религиозными и мистическими представлениями. Считалось, что это состояние может быть вызвано одержимостью демонами или божественным вмешательством.

С развитием научного метода в эпоху Возрождения и Нового времени врачи стали критически относиться к мистическим объяснениям заболеваний. В XVI–XVII веках появились первые попытки систематизировать психические расстройства, в том числе делирий.

Значительный вклад в изучение состояния внес французский невролог Жан-Мартен Шарко (1825–1893). Он описал различные формы делириума и выделил его связь с органическими заболеваниями.

В XX веке Delirium было признано острым органическим расстройством, связанным с нарушениями функционирования мозга.

Проявления и причины развития

Делирий проявляется разнообразными симптомами, которые могут варьироваться у разных пациентов и меняться по интенсивности в течение дня. Это может быть:

• нарушение внимания – снижение способности сосредоточиться, легкость отвлечения, замедленная реакция на внешние стимулы;
• дезориентация – потеря ориентировки во времени, месте и/или личности. Человек может не понимать, где он находится, кто он такой или какой сейчас день недели;
• перемены в восприятии – возникновение галлюцинаций (зрительных, слуховых, тактильных) и иллюзий, искажение окружающего мира;
• когнитивные нарушения – нелогичность речи, бессвязность мыслей, трудности с запоминанием и обработкой информации, кратковременной памятью;
• эмоциональная лабильность – быстрые перепады настроения, от апатии до агрессии, тревоги и страха;
• повышенная потливость и артериальное давление, тахикардия, тремор;
• поведенческие нарушения – ажитация, агрессия, беспокойство, бессонница.
• психотические симптомы – галлюцинации (чаще зрительные и слуховые), бред (преследования, паранойя, грандиозные идеи).

Делирий может быть спровоцирован множеством факторов, как физических, так и психологических. Некоторые из наиболее частых причин включают:

• тяжелые инфекции – пневмония, сепсис, менингит;
• непереносимость лекарств, передозировка, взаимодействие нескольких препаратов;
• повреждение головного мозга – травма головы, инсульт, опухоль;
• осложнения после операции, вызванные анестезией, болевым шоком, кровопотерей;
• метаболические расстройства – недостаток витаминов, нарушения электролитного баланса, почечная или печеночная недостаточность;
• алкогольная и наркотическая интоксикация по причине отмены или отравления.

Последствия излишнего употребления психоактивных веществ   

Хотя делирий может иметь множество причин, увлечение наркотиками и алкоголем является одним из наиболее частых факторов риска его развития. Хроническое их употребление приводит к адаптации рецепторных систем, а внезапная отмена вызывает абстинентный синдром, проявляющийся в виде острого психоза.

Механизмы развития делирия при употреблении психоактивных веществ:

1. Многие наркотики и спиртные напитки обладают токсичным воздействием на головной мозг. Они могут повреждать нейроны, нарушать передачу нервных импульсов и вызывать дисбаланс нейромедиаторов, отвечающих за регуляцию настроения, восприятия и когнитивных функций.
2. Абстиненция. При резком прекращении длительных возлияний или приемы психоактивных веществ организм может испытывать серьезные симптомы отмены, включая бред. Эти симптомы возникают из-за попыток мозга приспособиться к отсутствию вещества, от которого у него возникла зависимость.
3. Провоцируются воспалительные процессы в мозге и повышают уровень окислительного стресса, что повреждает нейроны и нарушает их функционирование.
4. Нарушается метаболизм – обмен веществ в организме, вызывая дефицит важных питательных элементов, необходимых для нормального функционирования мозга.
5. Наличие сопутствующих заболеваний – цирроза печени, ВИЧ-инфекции или сердечно-сосудистой патологии.

Не у всех употребляющих наркотики и алкоголь развивается делирий. На вероятность его возникновения влияют тип и доза психоактивного вещества. Так, амфетамины и кокаин, крепкие спиртные напитки более опасны.

Чем дольше и интенсивнее человек использует психоактивные вещества, тем выше вероятность развития делирия. Большую роль играет возраст – старшие люди более уязвимы.

Делирий опасен тем, что способен привести к травматизации: потеря ориентации и возникающие галлюцинации увеличивают риск падений, столкновений и т. п. Он может усугубить существующие психические заболевания и спровоцировать развитие новых, а в тяжелых случаях – спровоцировать кому и смерть.

Диагноз «делириозный психоз» ставится на основании клинической картины и исключения других возможных причин когнитивных нарушений (инфекция, расстройства метаболизма, опухоли головного мозга). Важно провести тщательный анамнез, включая историю употребления алкоголя и наркотиков.

Что касается лечения, то в этом случае требуется особый подход. Сначала необходимо постепенное прекращение употребления алкоголя и наркотиков. Это первостепенная мера, но должна проводиться под медицинским контролем, чтобы предотвратить развитие синдрома отмены. Потом проводится детоксикация организма и медикаментозная терапия. Врач назначает:

• антипсихотики – типичные (галоперидол) или атипичные (рисперидон, оланзапин) антипсихотики используются для контроля психотических симптомов (галлюцинаций и бредовых идей);
• бензодиазепины – применяются для купирования тревоги, бессонницы и судорожной активности;

В случае дегидратации, электролитных нарушений, гипогликемии необходима коррекция метаболических проблем.

Пациенту требуется создание безопасной и спокойной среды, ориентация в пространстве и времени, поддержка со стороны семьи и друзей.

Старческий делирий: факторы развития и последствия

Острая спутанность сознания или старческий делирий чаще всего возникает у пожилых людей, которые находятся в больнице или специализированном учреждении ухода. Он представляет собой серьезную проблему в гериатрической практике, усугубляя уязвимость такой категории пациентов и негативно влияя на качество жизни. Это не просто старость, а реальное медицинское состояние, требующее особого внимания и грамотного лечения.

Делирий у лиц почтенного возраста обычно не бывает вызванный наркотиками или алкоголем. Точные причины его развития у них без участия психоактивных веществ до сих пор окончательно не установлены. Считается, что это связано с несколькими факторами:

• возрастные изменения в мозге – происходит естественное снижение нейронных связей и объема мозга, что делает его более восприимчивым к повреждениям и стрессу;
• хронические заболевания – сердечно-сосудистые (инфаркт миокарда, инсульт), дыхательные, почечные, эндокринные, метаболические нарушения (диабет, почечная недостаточность), деменция и другие  
• бактериальные и вирусные инфекции – пневмония, мочеполовые инфекции и сепсис;
• прием некоторых или множества лекарств, особенно в высоких дозах или при комбинированном применении, может привести к спутанности сознания. Это касается антихолинергических препаратов, седативных средств, наркотических анальгетиков и антибиотиков;
• хирургическое вмешательство – операции, особенно длительные и сложные, увеличивают риск развития делирия как из-за анестезии, так и из-за послеоперационных осложнений;
• обезболивание – опиоидные анальгетики, особенно в высоких дозах, являются фактором риска;
• окружающая среда – незнакомая обстановка, шум, яркий свет, ограничения в подвижности;  
• социальная изоляция и сенсорные нарушения: Одиночество, недостаток социальной поддержки и проблемы со зрением и слухом;
• дегидратация и нарушение питания – недостаток жидкости и питательных веществ ослабляет организм.

Патофизиологическая основа делирия сложна и многогранна. Предполагается, что нарушение нейротрансмиссии, воспаление в центральной нервной системе, дисбаланс электролитов и метаболические нарушения играют ключевую роль.

Делирий у пожилых людей проявляется острым началом и флуктуирующим (нерегулярно изменяющимся) течением. К основным симптомам относятся:

• спутанность сознания – потеря ориентировки во времени, месте и собственной личности;
• изменения восприятия – галлюцинации, иллюзии, деперсонализация;
• нарушения внимания и когнитивных функций;
• эмоциональная лабильность – быстрая смена настроения, от апатии до тревоги и агрессии;
• непроизвольные движения, двигательное беспокойство;    
• смятение – растерянность, дезориентация;  
• блуждающий взгляд – неспособность сосредоточиться на предметах или лицах.
• повышенная тревожность, возбуждение, агрессивное поведение

Последствия старческого делирия могут быть серьезными. Так, увеличивается длительность пребывания в стационаре, если пожилой человек там находится. Пациенты с такой проблемой нуждаются в более продолжительной госпитализации, что связано с необходимостью дополнительного обследования, лечения и ухода.

Делирий может усугубить течение основного заболевания, привести к падениям, переломам, инфекциям и осложнениям хронических заболеваний. Повторные его эпизоды могут способствовать прогрессированию деменции и ухудшению памяти, внимания и мышления, то есть, когнитивных способностей.

Пациенты с делирием испытывают страх, беспокойство, растерянность и другие негативные эмоции, что может привести к депрессии и социальной изоляции.

Лечение старческого делирия и профилактика  

Диагностика основывается на клинической картине. Важно исключить другие состояния, которые могут вызывать сходные симптомы, такие как деменция, депрессия, психоз и острая интоксикация.

Лечение направлено на устранение основного заболевания или фактора риска, а также на купирование симптомов:

• при необходимости могут быть назначены нейролептики (типичные или атипичные) для купирования психотических симптомов, бензодиазепины для уменьшения тревоги и беспокойства;
• оптимизация терапии основного заболевания;
• минимизация риска лекарственных взаимодействий – внимательный подбор лекарственной терапии, регулярный пересмотр назначений и контроль за дозировкой могут предотвратить развитие делирия, вызванного медикаментами;
• создание комфортной, безопасной и благоприятной окружающей среды для пациента – тихая обстановка, достаточное освещение, возможность регулярного общения с близкими и знакомыми людьми способствуют снижению стресса, ориентация во времени и пространстве, физическая активность и стимуляция когнитивных функций;
• поддержание адекватного питания и водного баланса – регулярный прием пищи и жидкости в достаточных количествах важен для поддержания физического состояния и предотвращения обезвоживания организма.

Успех лечения зависит от тяжести состояния, основного заболевания и своевременности лечения. Своевременное выявление и адекватная терапия могут существенно улучшить прогноз. В большинстве случаев делирий является обратимым состоянием, однако у пожилых людей с сопутствующими заболеваниями прогноз может быть менее благоприятным.

Для предотвращения делирия важно своевременно выявлять и лечить хронические заболевания, минимизировать и контролировать прием лекарств, поддерживать активный образ жизни, обеспечить социальную поддержку и создавать комфортную среду для пожилых людей. Нужна регулярная физическая активность и социальная стимуляция.

Родственники пожилых людей играют важную роль в профилактике и лечении делирия. Они должны внимательно наблюдать за состоянием здоровья своих пенсионеров, обеспечить им удобную обстановку дома.

В случае появления признаков психотического синдрома необходимо немедленно обратиться к врачу для проведения обследования и назначения адекватной терапии.

Медицинские работники должны быть настороже при появлении признаков делирия у людей «серебряного» возраста, чтобы обеспечить своевременную диагностику и адекватное лечение.

Старческий делирий – серьезная проблема, требующая комплексного подхода. Повышение осведомленности о данном состоянии, а также профилактика являются ключевыми факторами в улучшении качества жизни пожилых людей.