Содержание
Московский
Городской
Психоэндокринологический
Центр
Уважаемые посетители! Просим вас в случае признаков простуды воздержаться от посещения Центра. Благодарим за понимание!
+7 (495) 691-71-47
+7 (926) 716-64-69

с 9:00 до 21:00
Без выходных
Записаться на приём
Записаться на прием

Маниакально –депрессивный психоз - расстройство, требующее лечения

Маникально-Депрессивный-Психоз
Жизнь любого человека состоит из радостей и печалей, счастья и беды, на которые он соответственно реагирует – такая уж наша людская природа. Но если «эмоциональные качели» ярко выражены, то есть эпизоды эйфории и глубокой депрессии проявляются очень ярко, причем, безо всяких на то причин, и периодически, то можно предполагать наличие маниакально-депрессивного психоза (МДП). В настоящее время данный термин является не вполне корректным, в связи стем,  что  проявление заболевания не всегда сопровождается психотическими нарушениями, такими как бред и галлюцинации, и не всегда проявляются оба типа  фаз. К  тому же термин обладает определенной  стигматизацией  в отношении пациентов.  В современной психиатрии его принято называть биполярным аффективным расстройством (БАР).  Разделение   расстройств  настроения   на биполярные и униполярные  было предложено  в связи с новыми взглядами клиницистов, изучавшими  семейные истории пациентов с МДП,  которые позволили предположить, а в дальнейшем и  получить убедительные доказательства биологических, генетических , эпидемиологических различий при  этих видах заболеваний,  что так же позволяет более дифференцированно подходить к пониманию терапии данных расстройств. 

Данное  расстройство является хроническим рецидивирующим  психическим заболеванием, требующим лечения.  БАР  входит в первую десятку наиболее дезадаптирующих заболеваний.  Это  расстройство характеризуется  чередованиями депрессивного, маниакального и смешанного  эпизодов  с  периодами интермиссий – совершенно здоровым состоянием, при котором  пациенты  не чувствуют  признаков болезни. Нужно отметить, что личностных изменений нет, даже если смена фаз происходит часто, а расстройством человек страдает уже достаточно долгое время. Однако известно, что функциональные возможности пациентов значительно ухудшаются по мере нарастания числа эпизодов БАР. Большую часть жизни  пациенты с БАР проводят в болезненном состоянии, качество жизни, социальной и семейной адаптации  значительно нарушается, несмотря на то, что физически, как правило это здоровые люди. 

 Распространенность заболевания в среднем около 1% в популяции,  ранее считалось, что среди женщин  случаи заболевания  встречаются чаще.Последнее время  проявления классического расстройства  среди мужчин  и женщин, а также представителей  различных культурных и этнических групп встречается одинаково часто..Биполярные формы заболевания  чаще развиваются в более молодом возрасте до 25 лет, а униполярные( с проявлением одного вида расстройства настроения) — после 30 лет. В позднем возрасте имеется тенденция к нарастанию  частоты депрессивных фаз. Так же более чем в 20%  случаев манифестация болезни наблюдается после 50 лет.

  В случае развития  биполярного варианта   манифестация  ( т.е. первые признаки заболевания) отмечаются еще в молодом возрасте, 59% пациентов переживают первый приступ в детстве или в подростковом возрасте (до 20 лет), однако более половины из них не получают терапии в течение последующих 5 и  более лет. Правильный диагноз БАР  устанавливается в среднем лишь через 10 лет от начала заболевания.  При данном расстройстве отмечается высокий риск суицидов,особенно распространенных в юношеском возрасте.

 Существенно затрудняют  диагностику БАР  наличие у пациентов таких заболеваний,  как  тревожные расстройства или алкоголизм, которые могут маскировать  расстройства настроения.  Достаточно часто  заболевание сочетается  с наличием  соматических заболеваний -   ожирение, диабет, заболевания сердечно-сосудистой системы, нарушения  функций щитовидной железы.  В связи с этим недостаточная  мотивация и  снижение волевых усилий приводят к  повышению болезненности и смертности   у  пациентов страдающих БАР.

Преимущественно представление о причинах заболевания базируется на  генетической теории, что обнаруживается в накоплении числа случаев заболевания среди родственников первой линии.  Однако  результаты  генетических, нейроэндокринных, нейромедиаторных, теоретических  физиологических и психосоциальных теорий , позволяют предполагать наличие сложной этиологии.  На настоящий момент  достоверно не доказано влияние факторов окружающей среды,  таких как патология беременности и родов или проживание в мегаполисах  на развитие заболевания.

 Имеются данные  о  том, что  в развитии фазообразования при  БАР   могут иметь значение как психогенные  ( социально- психологические причины, ) так и соматогенные  факторы (онкологические болезни, травмы головы, нарушения в гормональной сфере; дисбаланс основных гормонов, интоксикация организма, в том числе и прием наркотиков; дисфункция щитовидной железы). При том, что в случае биполярного течения и  маниакальных эпизодов внешние факторы играют роль лишь вначале развития  заболевания в качестве провоцирующих, а в последующем имеется тенденция к самопроизвольному  возникновение  фаз.

 Отмечается  повышение частоты развития  аффективных заболеваний  связанных с гормональной перестройкой у женщин, в период менструаций, послеродовый  период, инволюционный. Женщины,  перенесшие послеродовую депрессию, чаще подвержены риску заболевания БАР.

Наблюдаются некоторые особенности личности, которые связаны с повышенным риском  развития БАР. Это личности меланхолического типа, люди легко ранимые, склонные к глубоким эмоциональным переживанием, развитой интуицией и потребностью к сопереживанию. Так же люди  имеющие  потребность в постоянстве и ответственности,  добросовестные, с высоким уровнем личностной тревожности, чувством собственной неполноценности, мнительности, застенчивости, робости (психастеническими личностными чертами).  Среди вариантов монополярного  течения ( т.е.когда встречается только один вариант  расстройства настроения, нап. депрессия), чаще встречаются люди, которые до развития заболевания имеют черты замкнутости, склонности к уходу в собственные фантазии,  внешне эмоционально холодные, предпочитающие одиночество ( имеющие шизоидные личностные черты).

 В группе риска находятся пациенты  склонные к  эмоциональной неустойчивости,   с   бурными  аффективным реакциям  на внешние причины,  имеющие склонность к спонтанным  колебаниям настроения. С другой стороны, к заболеванию предрасположены люди, страдающие  недостаточностью собственно эмоций, консервативные, монотонные и ригидные.

Проявления заболевания.

Биполярный психоз может проявляться различными типами эпизодов(маниакальный, депрессивный и смешанный) с различными степенями их тяжести. Во время эпизодов  выраженной степени тяжести могут  наблюдаться психотические нарушения ( бред и галлюцинации). Наличие эпизода повышенного настроения (мании) любой степени выраженности говорит о принадлежности данного аффективного расстройства к биполярному спектру.

 Характеристики маниакальной фазы.  К классическим проявлениям относят   триаду симптомов- повышенное настроение,  ускорение  мышления,  увеличение двигательной активности.  Такому пациенту свойственны:

  1. Оптимизм, ничем не подкрепленный,  повышенная веселость, неправильная оценка шансов на успех – вкладывание денег в сомнительные предприятия, участие в лотерее с уверенностью в большом выигрыше и т.п.
  2. Мышление таких пациентов ускорено, их речь часто сбивчива ( « скачка мыслей»), носит характер монолога, достигает степени бессвязности .Активная жестикуляция, торопливая речь с «проглатывающимися» словами. При сильном увлечении и невозможности выразить эмоции словами происходит просто размахивание руками.
  3. Повышенная отвлекаемость и   поверхностность суждений.
  4. Желание рисковать – совершить ограбление или опасный трюк ради удовольствия, участие в азартных играх, и.т.п.
  5. Гипертрофированная самоуверенность, игнорирование советов и критики. Несогласие с определенным мнением может вызвать агрессию.
  6. Чрезмерное возбуждение, энергичность, ощущение « сверхздоровья»,  уменьшение потребности во сне.
  7. Сильная раздражительность.

Выделяют три степени тяжести мании: легкая - гипомания; умеренной тяжести - мания без психотических симптомов; и тяжелая - мания с психотическими симптомами. В легких случаях (гипомания) наблюдается легкий подъем настроения и/ или  раздражительность по крайней мере,  в течение нескольких дней, повышенная двигательная активность и энергичность, чувство благополучия и физической и психической продуктивности, уменьшение потребности  и сокращение длительности сна. При гипомании социальной дезадаптации не наступает.

 Бредовые состояния характеризуются  бредом величия, особого происхождения,   преследования, значения и пр.

Депрессивные признаки диаметрально противоположны. Снижение настроения,  замедление мышления и речи, двигательная заторможенность- признаки «классической триады» при депрессии. Пациенты могут испытывать:

  1. Недомогание в физическом смысле.
  2. Полная апатия, грусть, потеря интереса к жизни, утрата чувства удовольствия.
  3. Недоверчивость, замкнутость в себе.
  4. Нарушение режима сна.
  5. Замедление речи, молчаливость.
  6. Нарушением концентрации внимания.
  7. Потеря аппетита или, наоборот, прожорливость (редко).
  8. Снижение самооценки.
  9. Идеи виновности.
  10. Мрачное пессимистическое видение будущего.
  11. Стремление к уходу из жизни.
  12.  Уменьшение двигательной активности, вплоть до ступора.

Сниженное настроение  может проявляться стойко в течение дня, а может носить суточную динамику с утяжелением симптоматики в утренние часы.

Для депрессивных эпизодов  длительность  должна быть не менее 2-х недель, но диагноз может быть поставлен и для более коротких периодов, если симптомы необычно тяжелые и наступают быстро.

Соматическими  симптомами в период депрессивной фазы  считаются утрата интересов и удовольствия от деятельности, которая в норме доставляет удовольствие; утрата эмоциональной реактивности на окружение и события, которые в норме приятны; пробуждение по утрам на 2 или более часа раньше, чем в обычное время; депрессия тяжелей в утренние часы; объективные данные о четкой психомоторной заторможенности или ажитации (отмеченной посторонним человеком); четкое снижение аппетита; потеря в весе (считается, что на это указывает 5% потеря в весе в течение последнего месяца); выраженное снижение либидо.Этот соматический синдром обычно считается присутствующим при наличии хотя бы 4-х упомянутых выше симптомов или если присутствуют только 2 или 3, но достаточно тяжелые.    Если при депрессии легкой степени  изменяется самочувствие и активность пациента, но не происходит   дезадаптации, то мере утяжеления симптоматики   с нарастанием выраженности расстройства настроения и появлением  психотических симптомов ( бред, галлюцинации, ступор) пациент  может нуждаться в госпитализации.  В бредовых переживаниях чаще встречаются  фабулы греховности, грозящих несчастий, обнищания, виновности, ответственности пациента за происходящее, слуховые галлюцинации  - виде обвиняющих или оскорбляющих голосов; обонятельные галлюцинации в виде запаха  загнивающей плоти и грязи.

Смешанные эпизоды характеризуются одновременным  существованием гипоманиакальных,  маниакальных или депрессивных симптомов длительностью не менее 2 нед,  или  их быстрым  в течение нескольких часов чередованием, что часто приводит к значительной социальной дезадаптации и госпитализации.  Эти состояния обычно сопровождаются общей эмоциональной нестабильностью,  при них часто наблюдается появление психотической симптоматики, симптомы включают гиперактивность, бессонницу, суицидальные мысли,  нарушение аппетита.  У пациента можно наблюдать   веселое настроение при глубоком ступоре,внезапное проявление веселья на фоне  меланхолического состояния или подавленные меланхолические мысли  при возбуждении.

Выделяют следующие варианты  БАР

 - униполярные (монополярные),  при которой чередуются только маниакальные или депрессивные  фазы ( рассматривается в рамках реккурентного депрессивного расстройства).

- биполярные:

  1. Биполярный тип I, заключается в чередовании депрессивных и маниакальных (смешанных) эпизодов.
  2. Биполярный тип II. В силу слабой выраженности маниакальной фазы, которая проявляется в виде гипомании  и наличия полноценной депрессивной  фазы, диагностируется труднее, но встречается гораздо чаще первого. 

Скрининг на БАР II типа должен проводиться у всех молодых депрессивных пациентов и у всех пациентов с рекуррентной депрессией. Пациенты с нераспознанным БАР II типа часто получают монотерапию антидепрессантами, что приводит к развитию индуцированной гипоманиии или мании, хотя больше пользы они могли бы получить от назначения нормотимиков или их комбинации с антидепрессантами.

Варианты течения:

  • альтернирующий тип течения —  характеризуется сменой аффективных фаз через период интермиссии;
  • континуальный (циркулярный) тип течения (лат. psychosis circularis continua C. C. Корсакова) — при «правильном» чередовании фаз отсутствуют интермиссии.
  •  Быстро циклическое течение – определяется развитием не менее 4  аффективных фаз в течение года.При этом каждый депрессивный эпизод длится не менее, чем две недели, каждый маниакальный или смешанный эпизод — не менее одной недели, каждый гипоманиакальный эпизод — как минимум 4 дня.
  •  Ультрабыстрые циклы-чередование периодов депрессии и мании в течение одного дня, когда состояние практически невозможно отличить от смешанного аффекта.

Если депрессивный и маниакальный фазы обладают мягким характером - их проявления неяркие, сглаженные, то такой биполярный психоз называют «циклотомия».

Диагностика и терапия

Диагностика и лечение маниакально-депрессивного психоза
Проявления биполярного синдрома далеко  не всегда  своевременно  поддается диагностике  из-за соответствия его признаков другим психическим расстройствам. Чтобы  правильно поставить диагноз  необходим  определенный период наблюдения за пациентом: это дает возможность убедиться, что имеются маниакальные приступы и депрессивные проявления, и они цикличны.

 Для выявления заболевания необходимо обратиться на консультацию к специалисту, где будет проведена  клиническая беседа, включающая  расспрос  и обследование  пациента, изучение анамнестических данных как субъективных так и объективных ( со стороны родственников),  проведены диагностические тестирования  с помощью скрининговых шкал и самоопросников.  Может потребоваться тщательные обследования – томография, лабораторные анализы крови, УЗИ, изучение гормонального профиля. Это позволит определить наличие физических патологий, раковых опухолей, сбои в работе эндокринной системы. Для диагностики  БАР необходим комплексный подход. Он предполагает сбор как можно большего количества сведений о пациенте, а также анализ продолжительности нарушений его поведения и степени их тяжести. Необходимо понаблюдать за больным, убедиться в отсутствии физиологических патологий, наркозависимости и т.п.

Своевременное определение клинической картины и разработка стратегии лечения дает гарантию получения положительного результата в сжатые сроки. Имеющиеся в их арсенале современные методики способны эффективно бороться с приступами психоза, погасить их  улучшить  качество жизни и социальную адаптацию пациента.

 Лечение при БАР.

 Данное расстройство   лечится не просто.  В настоящее время не существует  препарата который  мог бы  позволить  в виде монотерапии  справиться со всеми  проявлениями данного состояния.  Однако, своевременное начало терапии и  правильная тактика, значительно уменьшают тяжесть заболевания,  позволяя сохранить социальную и трудовую адаптацию, повысить качество  жизни пациентов и их семей.  Выделяют три основных этапа лечения:

  1. Купирующая терапия - устранение проявлений острого состояния - мании, депрессии или смешанного эпизода до достижения нормального настроения.
  2. Стабилизация состояния- поддерживающая терапия направлена  на предотвращение рецидива и борьбу с резидуальными симптомами (продолжение терапии до ожидаемого окончания эпизода: средняя продолжительность при БАР депрессии и смешанного эпизода составляет 6-9 месяцев, мании - 3-5 месяцев).
  3. Поддерживающая (профилактическая, противорецидивная терапия) проводится амбулаторно в ремиссии расстройства и направлена на предупреждение развития его обострения.

 Можно выделить следующие группы препаратов, используемые при лечении БАР:

  1. Нормотимики – литий, вальпроаты, карбамазепин, ламотриджин, для всех острых состояний и профилактической терапии (возможно использование окскарбазепина, топиромата, габапентина).
  2. Антипсихотики второго поколения ( оланзапин, кветапин, рисперидон,клозапин, арипипразол) используют  для купирования и профилактики маний и депрессий  как  с наличием так и  без психотической симптоматики.  
  3. Традиционные (типичные) нейролептики ( галоперидол, хлорпромазин, левопромазин, хлорпротиксен)  – для маний, психотических симптомов и ажитации. Применяются гораздо реже в связи  в риском развития побочных эффектов - экстрапирамидной симптоматики, депрессогенным  эффектом.
  4. Антидепрессанты, как при униполярной депрессии, так и при биполярной подбираются с учётом структуры депрессии, используются : селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) - препараты выбора, остальные группы применяются при неэффективности СИОЗС; селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина и серотонина (СИОЗСН); селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина (СИОЗН);обратимые ингибиторы моноаминооксидазы (О-ИМАО); гетероциклические (ГЦА).  Трициклические (ТЦА)при биполярной депрессии провоцируют мании их применение ограничено.
  5. Бензодиазепиновые транквилизаторы – диазепам, лоразепам, клоназепам.

В  настоящее время  независимо от фазы и этапа заболевания  препаратами первого выбора являются нормотимики(  препараты лития, вальпроаты, карбамазепин, ламотриджин),  они  обладают купирующим и профилактическим действием в отношении аффективных фаз, каждый из них имеет свой спектр активности. 

 Карбонат лития и  вальпроат натрия обладают отчетливым антиманиакальным действием ,так же препараты  могут быть использованы и при депрессивной фазе как  на этапе купирования так и профилактики. Карбамазепин обладает  менее выраженным антиманиакальным   и антидепрессивным эффектом по сравнению с литием.   При всех вариантах фаз лечение препаратами лития достоверно снижает частоту суицидов.Это происходит не только за счёт лечения заболевания, но также и потому, что литий снижает агрессивность и, возможно, импульсивность. Ламотриджин  применяются для лечения и профилактики  депрессивных фаз. Однако при возникновении  депрессии или психотической симптоматики возникает необходимость  добавления  в  терапию антидепрессантов и атипичных антипсихотиков второго поколения(АВП -оланзапин, арипипразол, луразидон,  кветиапин). Оланзапин, для купирования  биполярной депрессии рекомендован только  в сочетании с флуоксетином.  Кветиапин разрешен  в монотерапии  для купирования депрессии.  При купировании  биполярной депрессии назначение антидепрессантов  связанно с риском  т.н. инверсии фазы,  развития гипоманиакального или маниакального состояния. Данная ситуация является прогностически неблагоприятной  и утяжеляет  течение БАР. Существует мнение, что   возникновение очередной  фазы, потенциально провоцирует наличие следующей фаза.  Назначение трициклических антидепрессантов   в большей степени способствует инверсии аффекта, в связи с чем рекомендовано применение препаратов других групп ( флуоксетин или  др. СИОЗС) в сочетании с нормотимиком или  антипсихотиком второго поколения. Препараты из группы антипсихотиков применяют в случае  купирования психотической симптоматики,  особенно при маниакальном состоянии сопровождающимся бредом или галлюцинациями. К применению с целью купирования  маниакальной симптоматики  рекомендованы такие препараты как оланзапин, кветиапин, клозапин, рисперидон, зипразидон, арипипразол. Эти   препараты показали лучшую переносимость  и потенциальную возможность в предотвращении развития инверсии фазы.  В профилактике приступов  используют препараты  лития и нормотимики ( возможно использование такого нормотимика как топирамат, для профилактики БАР у пациентов с  повышенной массой тела.)  При быстроциклическом течении  антидепрессанты  применяют  только в случае выраженной депрессии, основными препаратами  являются нормотимики- ламотриджин, депакин или антипсихотики  второго поколениия ( кветиапин).

 При устойчивом эффекте лечение может быть достаточно продолжительным.  Попытка  отмены терапии возможна не ранее 5 лет стабильной ремиссии, по инициативе пациента, либо в случае планируемой беременности   у женщин.

 Большинство из вышеперечисленных препаратов  имеют седативное действие, то есть, среди прочего, снижают реакцию на внешние раздражители, поэтому за руль транспортного средства в период их приема садиться не рекомендуется.

 В резистентных  случаях, когда терапия недостаточно эффективна  может  быть рекомендована ЭСТ. Применяется так же метод глубокой магнитной транскраниальной стимуляции.

Совместно с медикаментозным лечением, для управления состоянием больного, его контроля и поддержания долговременной ремиссии, необходима и психотерапия. Она возможна только после того, как с помощью препаратов настроение пациента стабилизировалось.

Психотерапевтические сеансы могут иметь быть индивидуальными, групповыми и семейными. Перед специалистом, их проводящим, ставятся такие цели:

  • добиться осознания пациентом того, что его состояние нестандартно в эмоциональном плане;
  • разработать стратегию поведения больного на будущее, если возникнет рецидив какой-либо фазы психоза;
  • закрепить полученные успехи в получении пациентом умения контролировать свои эмоции и в целом - состояние.

Семейная психотерапия предполагает присутствие больного и близких ему людей. В ходе сеансов прорабатываются случаи приступов биполярного расстройства, а родственники учатся их предотвращать.

Групповые сеансы помогают пациентам осознать синдром глубже, так как на них собираются страдающие такой же проблемой люди. Видя со стороны стремление других обрести эмоциональную стабильность, у больного появляется сильнейшая мотивация на лечение.

В случае редких приступов, перемежающихся с долгими «здоровыми» фазами, больной может вести обычный образ жизни, работать, но при этом лечиться амбулаторно – проходить профилактическую терапию, принимать лекарства, посещать психолога.

В особо тяжелых случаях циркулярной патологии больному может быть назначена инвалидность (1 группа).

В свое время страдали БАР такие выдающиеся личности, как Бетховен, Винсент Ван Гог, Хемингуэй, что достаточно сильно отражалось на их творчестве.
Подобное расстройство  диагностировано у актеров Кэтрин Дзета Джонс, Джима Керри, Бена Стиллера, что не мешает им успешно сниматься в кино, иметь семью и т.д.

В случае своевременного  выявления  биполярного  расстройства ,используя современные методы терапии,  можно значительно улучшить качество жизни пациента, научившись  распознавать  симптомы заболевания и управлять ими.