Шизофрения классифицируется по разным критериям. Один из них – характер течения. Наряду с непрерывно текущей и рекуррентной, существует шубообразная форма расстройства. Она соответствует приступообразно-прогредиентному течению, отличаясь разнообразием клинической картины.
Свое название шубообразная шизофрения берет от немецкого слова schub, что в переводе означает «сдвиг». Речь идет о личностном сдвиге, переломе развития, имеющем необратимый характер. Формируется стойкий психический дефект, вызывающий грубое искажение личности.
Приступообразно-прогредиентная или шубообразная шизофрения характеризуется чередованием приступных периодов с фазами ремиссии. Продолжительность и выраженность симптомов обеих фаз зависит от формы расстройства, а также этапа заболевания.
Приступы или шубы могут отмечаться внезапным, острым развитием, проявляясь за нескольких дней, или иметь подострое течение, когда симптомы нарастают несколько недель. Приступ длится от нескольких недель до нескольких месяцев.
Ремиссии обладают различной степенью выраженности. Первый психотический приступ, как правило, оканчивается полной ремиссией, без дефектных следов. Больной сохраняет критическое отношение к поведению и переживаниям, перенесенным во время психоза, или забывает его картину вовсе. Однако с прогрессированием течения ремиссии утрачивают свою доброкачественность, становятся неполными, выражая стойкие личностные изменения.
Обычно дефект отчетливо вырисовывается после 3-4 психотического приступа. Длительность ремиссий составляет от нескольких недель до нескольких лет. На их качество влияет терапия, применяемая относительно расстройства. Прерывание лечения приводит к сокращению ремиссий и увеличению интенсивности, продолжительности психоза.
С нарастанием личностного сдвига течение болезни видоизменяется, больше напоминая непрерывно текущую форму с приступными периодами. Непрерывность определяется наличием даже в межприступный, ремиссионный, период негативной симптоматики шизофрении: вялость, апатия, гиподинамия, эмоциональная холодность, замкнутость, нарушения мышления, с возникновением на их фоне ярких психотических вспышек.
Данная форма расстройства считается самой распространенной среди всех имеющихся шизофренических типов. Исход заболевания неоднозначен. При злокачественном течении у больного быстро нарастает психотический дефект, вызывая формирование шизофренического слабоумия. Клиническая картина, схожая с вялотекущей формой, провоцирует возникновение неглубокого распада личности. Чаще формируется промежуточное между двумя крайними вариантами состояние.
Первые признаки, косвенно указывающие на развитие шубообразной шизофрении, можно отметить еще в раннем детстве. Дети развиваются по принципу шизоидной личности. Они замкнуты, предпочитают одиночество, эмоционально холодны. Может также наблюдаться дефицит энергетической, интеллектуальной сферы.
Картине доманифестного, предшествующего периода расстройства характерны страхи, навязчивые мысли и действия, подавленное состояние, уныние. В дальнейшем, в кризисные возрастные периоды, наблюдались вспышки психопатологических симптомов, не вызывающих стойких изменений личности. К ним относят ипохондрию, депрессию, социальную отстраненность, тревожность и напряжение, необычный ход мыслей, некоторую демонстративность, агрессию, ослабление воли.
Пример: Татьяна, 28 лет, страдает шубообразной шизофренией. Психомоторное развитие до з-х лет без особенностей. В три года пошла в детский сад, однако трудно адаптировалась к детскому коллективу, постоянно плакала. Не делилась игрушками, играла сама, в одиночестве. Вскоре перестала посещать дошкольное заведение.
В первом классе также возникли проблемы с адаптацией. Поведение девочки отличалось неусидчивостью, учиться не хотела. Впоследствии, в дальнейших классах, ситуация немного изменилась в лучшую сторону. Стала преуспевать в учебе.
Со сверстниками имела формальные отношения. Отличалась стеснительностью, обидчивостью. Себя считала сверхумной. Говорила, что видит других детей насквозь. Увлекалась психологией. Проводила тесты с одноклассниками, давала советы.
Случались вспышки внезапного раздражения, во время которых ударяла одноклассников тем, что попадалось под руку.
Инициальный, то есть начальный период болезни, знаменуется усилением выраженности доманифестных симптомов шубообразной шизофрении, и возникает примерно за два года до первого приступа расстройства.
Клиника приступной фазы расстройства очень разнообразна. Она отличается наличием психопатоподобных, деперсонализационных, галлюцинаторных, бредовых и других синдромов.
Депрессивные признаки психотической фазы болезни отличаются вялостью, снижением активности, но без чувства тоски. Наблюдается пониженное, мрачное настроение, агрессивность, неприязнь к окружающим. Больные раздражительны, случаются вспышки гнева. Характерны также ипохондрические мысли.
Часто на фоне депрессий развивается паранойяльный синдром, проявляющийся бредом различной направленности: преследования, отравления, величия, отношений, особого предназначения. К окружающим больной проявляет чрезмерную подозрительность, недоверие. Критическое отношение к бреду отсутствует. Наблюдаются грубые расстройства мышления.
Маниакальные эпизоды также свойственны данной форме шизофрении. Характеризуются больше моторным, нежели интеллектуальным возбуждением. Типично речевое возбуждение, бесплодное мудрствование.
Явления деперсонализации связаны с ощущением собственной измененности. Возникают на фоне стертой депрессии. Сопровождаются изменением восприятия окружающего мира, отгороженностью, снижением активности.
Больная, 13 лет, описывает свое состояние:«Четко стала ощущать изменения в себе, происходящие не резко, постепенно. Это была не депрессия. Даже не знаю, болезнь это или норма. Появилась необъяснимая подавленность, отсутствовало стремление что-либо делать. Хотелось одиночества, побыть наедине со своими мыслями. Много рассуждала о смерти, страданиях». Изменения самоощущения девушка оправдывала подростковым возрастом, сопровождающимся сменой ценностей, приоритетов.
Психопатоподобные расстройства больше свойственны юношескому периоду, носят название гебоидных. Типичными чертами являются грубость, раздражительность противостояние контролю. Выражено снижение волевой активности. Сохраняя интеллектуальные способности, больные теряют способность к обучению, трудовой деятельности. Характерна метафизическая интоксикация – бесполезные рассуждения на высокие, философские темы. Нарушается самоконтроль, что нередко провоцирует сексуальную раскрепощенность, алкогольную, наркотическую зависимость.
Следует отметить отсутствие абстинентного синдрома шизофренических больных с зависимостями. Когда шизофреническая шуба длится годами, пациенты получают стойкий моральный, эмоциональный личностный дефект. Однако с возрастом психопатоподобные проявления сглаживаются, оставляя легкий инфантильный эффект. Пациенты становятся способными осваивать некоторые профессии, заводить семью.
Более тяжелые формы болезни сопровождаются ярко выраженным синдромом Кандинского – Клерамбо, кататоно-гебефренными явлениями.
Синдром Кандинского-Клерамбо отличается, прежде всего, бредом физического воздействия, а также психическими автоматизмами, проявляющимися ощущением неестественности, чуждости собственных действий, мыслей, ощущений.
Кататоно-гебефренические симптомы знаменуют особо тяжелое течение болезни. Гебефрения проявляется двигательным возбуждением, дурашливостью, стереотипиями, назойливостью. Больные совершают хаотичные, вычурные, импульсивные движения. Многословны, но речь характеризуется бессвязностью, непонятностью. Выкрикивают отдельные фразы или слова.
Возбуждение сменяется кататоническим ступором, сопровождающимся типичными проявлениями: восковой гибкостью, молчанием, обездвиженностью, негативизмом.
В отделение психиатрического стационара поступила девушка 25 лет. Состояние больной отличается резкой сменой настроения: то плачет, то смеется, любезничает с врачами. Субординацию не соблюдает. Признается в любви всем представителям мужского пола, в том числе пациентам. Выражает стойкие мысли о суициде, поскольку ее никто не любит. После проведения терапии была выписана.
Через год повторно попадает в отделение. Приняла 50 таблеток димедрола: так велел голос Маяковского, имея лучшие намерения. Поэт посещал комнату больной с Есениным и Цветаевой. Вместе они обсуждали самоубийство. Пациентка говорит о бессмысленности жизни. Самокритика отсутствует. Суицид хотела совершить на манер Цветаевой, придерживаясь принципа последней капли.
Признаки, сопровождающие межприступный период шубообразной шизофрении, также разделяют на продуктивные, негативные, психопатологические.
Сопровождаются следующими проявлениями:
Течение болезни определяется вариантами:
Злокачественный вид расстройства выделяется непрерывным течением с периодически повторяющимися приступами. Начинается внезапно со снижения энергетического потенциала, сопровождающегося бездеятельностью, безэмоциональностью, утратой интересов.
Начало заболевания знаменуется признаками гипомании с нарастающей эйфорией, дурашливостью, растормаживанием влечений, неприязнью к близким, или субдепрессией: вялость, раздражительность, суицидальные мысли.
Разгар патологического процесса приходится на подростковый возраст, напоминая течение непрерывно текущей юношеской шизофрении. Клиническая картина изобилует симптомами: бред различного характера, галлюцинации, псевдогаллюцинации, кататония с перемежающимися ступором и возбуждением, гебефренные черты.
Ремиссии нестойкие. Спустя 2-3 приступа намечается стойкий, глубокий шизофренический дефект с социальной дезадаптацией. От юношеской непрерывно текущей формы болезнь отличается возможностью страждущих выполнять несложную трудовую деятельность, привязанностью к некоторым близким и осознанием своего измененного состояния.
Параноидное течение выражается наличием бреда и галлюцинаций различной тематики. Расцвету заболевания предшествуют негативные симптомы. Продуктивная симптоматика ярко представлена в приступной фазе.
На фоне непонятной внутренней тревоги и напряжения появляется интерпретативный (первичный или словесный, без галлюцинаций) бред на одну или разную тематику.
Сниженное настроение, тревожность и настороженность, идеи преследования предшествуют острому галлюцинозу. Появляются оклики в виде бранных слов, с комментирующими, отдающими приказы голосами. Возникает чувственный бред, сопровождающийся иллюзиями и галлюцинациями.
Парафрении выражаются фантастическим бредом, подкрепленным идеями величия. Характерен и острый синдром Кандинского-Клерамбо.
Степень личностных изменений данного типа течения различна: от слабовыраженных до значительных. От чего зависит и характер ремиссий.
Шизоаффективное течение начинается с колебаний настроения. Обострение болезни сопровождается эпизодами мании, депрессии, психопатологическими симптомами. Присоединяются ипохондрические признаки, сенестопатии, навязчивости.
Шизоаффективный тип обладает наиболее благоприятным течением.
Шубообразная шизофрения имеет богатую клиническую картину, насыщенную разноплановыми симптомами. Сложно предсказать исход заболевания, поскольку степень его варьирует от достаточно сохранной целостности личности до ее полного распада. Однако некоторую тенденцию расстройства проследить представляется возможным: чем раньше манифестирует его расцвет, тем тяжелее и глубже личностный дефект.