Дистимией называют хронически протекающую «умеренную» депрессию, с преобладанием соматовегетативных и характерологических проявлений. Являясь одним из вариантов расстройств настроения, дистимия имеет характерные особенности, отличающие ее от «типичного или большого депрессивного эпизода» (БДЭ). Если для БДЭ характерно, в первую очередь, сниженное, тоскливо-подавленное настроение с двигательной и психической заторможенностью, то при дистимии на первый план выходит астеническая симптоматика, потеря энергии с вялостью и апатичностью, повышенная чувствительность к окружающему, «застревание» на обидах и неудачах, раздражительность, неустойчивая самооценка, различные жалобы соматического характера. Собственно сниженное настроение, хотя и присутствует большую часть времени, не является определяющим признаком, и имеет тенденцию к изменению в степени выраженности в зависимости от жизненных обстоятельств.
Дистимия является многофакторным заболеванием, которое вызвано сочетанием неблагоприятных биологических, психологических и социальных воздействий. Было доказано, что у лиц, страдающих дистимией, среди ближайших родственников часто наблюдаются аффективные (депрессивные) и тревожные расстройства, а также болезни зависимости (алкоголизм и наркомания). Таким образом, можно говорить о наследственной предрасположенности к развитию дистимии, которая, как правило, реализуется при воздействии хронических стрессовых обстоятельств – социальных и психологических.
Распространенность дистимии на протяжении всей жизни, по некоторым имеющимся данным, колеблется в диапазоне от 3% до 6%. При этом ежегодная выявляемость (распространенность) данного заболевания составляет около 1-2% во всем мире. Стоит отметить, что дистимией в 2-3 раза чаще страдают женщины, чем мужчины что, по-видимому, связано с гормональными особенностями, репродуктивным циклом и повышенной чувствительностью к определенному роду средовых воздействий. Возраст начала заболевания, как правило, до 30 лет. Вместе с тем, появляется все больше сведений о том, что до 70% случаев дистимии начинается в подростково-юношеском возрасте – до 21 года.Симптомы и диагностика
Зачастую, постановка диагноза дистимии представляет определенные трудности. Это связано, в первую очередь с тем, что большинство пациентов предъявляют неспецифические жалобы соматического характера, а степень выраженности депрессивной симптоматики не позволяет однозначно предположить наличие расстройства настроения. В результате, люди, страдающие дистимией, могут годами проходить обследования у врачей общемедицинской сети (терапевтов, неврологов, гастроэнтерологов, кардиологов), принимать различные лекарственные препараты, при этом не испытывая хоть сколько-нибудь значимого улучшения самочувствия.
С целью распознавания дистимии, используется методика экспресс-диагностики личностной склонности к сниженному настроению, предложенная В.В. Бойко. Данная методика представляет собой опросник, состоящий из 12 пунктов, на которые предлагается отвечать «да или нет». За каждый утвердительный ответ, начисляется 1 балл. Далее подсчитывается сумма баллов: 10-12 баллов – дистимия; 5-9 баллов – тенденция к сниженному настроению; 4 балла и меньше – отсутствие тенденции к сниженному настроению.
За каждый утвердительный ответ, начисляется 1 балл. Далее подсчитывается сумма баллов: 10-12 баллов – дистимия; 5-9 баллов – тенденция к сниженному настроению; 4 балла и меньше – отсутствие тенденции к сниженному настроению.
При всей упрощенности и механистичности данной методики, прохождение теста позволит сориентироваться в том, стоит ли Вам обращаться за консультацией к специалисту или нет.
Ниже приведены обобщенные критерии диагностики, используемые для постановки диагноза дистимии.
При постановке диагноза дистимии, крайне важно учитывать, влияют ли обозначенные симптомы на качество жизни человека, вызывают ли значительные негативные последствия в профессиональной сфере (работе, учебе), а также связаны ли они с проблемами в личной жизни. Важным критерием диагностики является, так называемый, временной критерий – наличие симптомов дистимии на протяжении большей части времени в течение не менее 2-х лет. В случае детей и подростков, временной критерий сокращается до 1 года. Только с учетом всего вышеизложенного, можно с определенной уверенностью говорить о диагнозе дистимии. Любому человеку свойственно время от времени, в период трудных жизненных ситуаций, ощущать тоску и подавленность, считать себя несчастным или неудачником. Но если подобное состояние затягивается, теряет психологически понятную связь с причинами, его вызвавшими, негативно сказывается на повседневной активности, то это, безусловно, является поводом для обращения к специалисту.
Согласно современным представлениям, дистимия входит в группу, так называемых, хронических или стойких депрессивных расстройств (СДР), которые крайне разнородны по клиническим проявлениям и причинам возникновения. Объединяет эти состояния многолетний, персистирующий характер течения.
Выделяют следующие формы СДР:
В клиническом отношении, принято говорить о 2-х формах дистимии – соматизированной и характерологической.
При соматизированной дистимии преобладают, так называемые, соматовегетативные симптомы: дискомфортные ощущения в области грудной клетки (сдавливание, распирание), «покалывания» в сердце, головокружение, ощущение трудностей при дыхании, тяжесть в эпигастральной области, тремор, похолодание и ощущение онемения в конечностях. Кроме этого, характерны жалобы астенического содержания (на снижение активности, ощущение физического бессилия, вялость), сопровождающиеся опасениями по поводу собственного здоровья, поиском «мнимых заболеваний».
В случае характерологической дистимии, наблюдаются, прежде всего, следующие проявления: раздражительность, вспышки гнева, повышенная требовательность к ближайшему окружению, мрачное, пессимистическое восприятия событий жизни, грубый сарказм. Пациенты с данной формой дистимии склонны к перекладыванию ответственности за возникшие трудности на окружающих, склонны к завышенной самооценке и манипулятивному поведению. Со временем, подобные проявления становятся устойчивыми, тесно переплетаются с характерологическими особенностями пациента, формируя своеобразное, мрачно-пессимистическое мировоззрение, так называемый, «комплекс неудачника».
Особое место в ряду хронических депрессивных расстройств, занимает, так называемая, «эндореактивная дистимия», описанная немецким психиатром Гансом Вайтбрехтом. Для ее начала необходима провокация в виде тяжелого соматического заболевания или иных острых стрессовых состояний. Вначале, депрессивная симптоматика тесно связано с первоначальной причиной, ее вызвавшей, что находит отражение в жалобах пациентов. В последующем, происходит «отрыв» от первопричины и дальнейшее развитие депрессии по внутренним (эндогенным) механизмам. Течение, как правило, волнообразное, с периодами ухудшения и послабления симптоматики. Проявляется разнообразными жалобами тревожного и ипохондрического содержания, настроение, как правило, мрачно-раздражительное. В отличие от «чистой или первичной дистимии», развивается, чаще всего, в возрасте 40 лет и старше.
Хотя дистимия, как правило, проявляется менее тяжелыми симптомами, чем большой депрессивный эпизод, тем не менее, с учетом ее хронического течения и частого сочетания с другими болезненными состояниями, последствия для психического и физического здоровья человека могут быть не менее серьезными.
Негативные предубеждения пациентов с дистимией, мрачное, пессимистическое мировосприятие, порождают негативные ожидания в отношении лечения. Поэтому важными составляющими терапии являются формирование позитивного отношения к терапевтическому процессу, прояснение сути болезненного состояния, а также поддержка установки на благоприятный исход.
Наиболее эффективным методом лечения дистимии является комбинация лекарственных средств (психофармакотерапии) и психотерапии. Целесообразность данного подхода подтверждена множеством научных клинических исследований. Учитывая хронический характер дистимии, и, следовательно, необходимость длительной терапии, важным аспектом является не только эффективность лекарственных препаратов, но и их переносимость, оценка потенциального риска развития нежелательных побочных эффектов, которые, сами по себе, снижают качество жизни и негативным образом сказываются на повседневной активности.
Подбор лекарственных препаратов происходит строго индивидуально, с учетом возраста и самочувствия пациента, наличия сопутствующих соматических заболеваний, а также выраженности имеющихся симптомов. Важно отметить, что у половины пациентов с дистимией, могут отмечаться иные психические расстройства, прежде всего, тревожные, такие как паническое расстройство и генерализованная тревога. Из этого следует, что персонифицированный подход к диагностике и лечению является определяющим, и способствует не только редукции депрессивной симптоматики, но я повышению качества жизни пациента, восстановлению доболезненного уровня функционирования.
Наиболее часто используемыми препаратами для лечения дистимии, являются антидепрессанты группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС). В отличие от так называемых трициклических антидепрессантов (ТЦА), при сопоставимой эффективности, они менее токсичны и гораздо реже вызывают тяжелые побочные эффекты, несовместимые с высоким уровнем социальной активности. Промежуточное положение занимают препараты класса селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН), норадренергических и специфических серотонинергических антидепрессантов (НаССА).
Антидепрессанты, помимо собственно антидепрессивного действия, способствуют редукции тревожной симптоматики, уменьшают степень выраженности поведенческих расстройств (импульсивности, раздражительности). Существует гипотеза, находящая все больше подтверждений, что длительный прием антидепрессантов ассоциирован с восстановлением «утраченных» синаптических связей в головном мозге, а также повышает устойчивость нейронов к неблагоприятным стрессовым воздействиям.
Реже применяются препараты других фармакологических групп – стабилизаторы настроения, противотревожные препараты (ансиолитики) и нейролептики. В случае преобладания в клинической картине астенической симптоматики, снижения когнитивных способностей, повышенной утомляемости и истощаемости, допускается применение препаратов нейрометаболического действия, так называемых, ноотропов.
Из психотерапевтических методик, рекомендованных к применению при дистимии, особое положение занимает, так называемая, «система психотерапевтического когнитивного анализа поведения» (Cognitive Behavioral Analysis system of Psychotherapy, CBASP), разработанная Джеймсом Мак-Каллоу специально для лечения всех разновидностей хронических депрессий. Кроме этого, применяются различные варианты когнитивно-поведенческой терапии, схема – терапия и также межличностная психотерапия, однако количество достоверных исследований эффективности данных методик при дистимии ограничено.
Психотерапия помогает облегчить проявления заболевания, вызывает изменения образа мышления и поведения по вопросам, которые могут способствовать развитию депрессивной симптоматики. В результате, человек, прошедший курс психотерапии, приобретает навыки, позволяющие более эффективно разрешать проблемы и справляться со стрессовыми событиями.